Ишемический инсульт: базилярная артерия (original) (raw)
Ишемический инсульт: базилярная артерия
Ветви базилярной артерии снабжают основание варолиева моста и верхние отделы мозжечка. Их разделяют на три группы:
- парамедианные, в количестве 7-10, снабжают основание моста по обе стороны от средней линии;
- короткие огибающие, в количестве 5-7, снабжают латеральные две трети моста, средние и верхние ножки мозжечка;
- длинные огибающие (верхняя мозжечковая артерия и передняя нижняя мозжечковая артерия) идут вокруг моста и снабжают полушария мозжечка.
Атеросклеротические бляшки могут возникать в любом участке базилярной артерии, но чаще встречаются в ее проксимальной части и сочетаются с поражением дистального сегмента позвоночной артерии. Окклюзия также обычно развивается в проксимальном сегменте базилярной артерии и в дистальном сегменте одной или обеих позвоночных артерий. Клиническая картина в этом случае определяется возможностью ретроградного кровотока по задним соединительным артериям. Тромбоз дистальной части базилярной артерии также возможен, однако чаще ее окклюзия бывает вызвана эмболами из сердца или проксимальной части позвоночной или базилярной артерий.
Поскольку в стволе мозга находится множество нервных структур, его ишемия может сопровождаться самыми разнообразными клиническими проявлениями. Чаще всего возникают симптомы поражения кортикоспинальных путей, кортиконуклеарных путей и ядер черепных нервов (рис. 366.8, рис. 366.9 и рис. 366.10).
Нарушение кровообращения во всем бассейне базилярной артерии имеет характерную клиническую картину: сочетание двустороннего поражения двигательных проводящих путей, чувствительных проводящих путей, ядер черепных нервов и мозжечка. При двустороннем инфаркте основания варолиева моста развивается синдром изоляции (полная обездвиженность, при которой сохранены лишь вертикальные движения глаз и моргание. Сопор или кома свидетельствуют о поражении восходящей ретикулярной формации. Их сочетание с поражением глазодвигательного нерва встречается при обширных инфарктах верхней части среднего мозга. Цель, однако, состоит в том, чтобы распознать надвигающуюся окклюзию базилярной артерии прежде, чем разовьется инсульт. Повторяющиеся преходящие ишемии мозга или медленно, волнообразно нарастающие неврологические расстройства - чрезвычайно важные признаки тромбоза дистальной части позвоночной артерии или проксимального участка базилярной артерии.
Преходящая ишемия мозга при тромбозе проксимального участка базилярной артерии может проявляться головокружением, которое больные часто описывают как ощущение покачивания на волнах, пошатывания, движения или дурноты, а также диплопией, дизартрией, онемением лица или онемением околоротовой области, гемианестезией. Ишемический инсульт при тромбозе базилярной артерии сопровождается двусторонними симптомами поражения ствола мозга, например парезом взора, межъядерной офтальмоплегией, иногда в сочетании с ипсилатеральным гемипарезом. В целом, окклюзия базилярной артерии сопровождается симптомами поражения обеих половин ствола мозга, а поражение ее ветвей - симптомами повреждения лишь одной его половины (двигательными и чувствительными нарушениями и поражением ядер черепных нервов). Однако гемипарез иногда бывает предвестником окклюзии базилярной артерии. Обычно преходящая ишемия мозга при окклюзии как базилярной артерии, так и ее ветвей продолжается не более 5-30 мин и повторяется до нескольких раз в сутки.
При нарушениях кровообращения в бассейне отдельных ветвей базилярной артерии на основании клинической картины часто бывает невозможно различить, локализовано ли поражение в этих ветвях или в самой базилярной артерии. Между тем это важно для выбора лечения.
Окклюзия одной из коротких огибающих ветвей базилярной артерии сопровождается поражением латеральной области варолиева моста, а также верхней или средней ножки мозжечка. Окклюзия одной из парамедианных ветвей вызывает инфаркт в области, непосредственно прилегающей к средней линии моста (рис. 366.8, рис. 366.9 и рис. 366.10).
Окклюзия верхней мозжечковой артерии сопровождается тяжелой ипсилатеральной мозжечковой атаксией, тошнотой, рвотой, дизартрией, контралатеральным нарушением болевой чувствительности и нарушением температурной чувствительности на лице, туловище и конечностях. Кроме того, возможны частичная тугоухость, интенционный тремор в ипсилатеральной руке, синдром Горнера, небная миоклония. Чаще встречаются различные сочетания этих нарушений (рис. 366.8).
Соотношение между размерами и зоной кровоснабжения передней нижней мозжечковой артерии и задней нижней мозжечковой артерии значительно варьирует, и поэтому окклюзия передней нижней мозжечковой артерии вызывает инфаркты различной локализации. Чаще всего наблюдаются следующие нарушения: ипсилатеральные тугоухость, парез лицевой мускулатуры, парез взора в сторону очага; контралатеральное нарушение болевой чувствительности и контралатеральное нарушение температурной чувствительности; вестибулярное головокружение, тошнота, рвота, нистагм, шум в ушах, мозжечковая атаксия, синдром Горнера. Окклюзия начальной части артерии может сопровождаться поражением кортикоспинального пути (рис. 366.10).