Кризисные состояния: Юрьева Л.Н. (original) (raw)

Для обычного человека суицид является слишком ужасным и бессмысленным событием, чтобы он мог его понять. Против него никогда не проводилось широких общественных компаний... К нему никогда не проявлялось организованного общественного интереса. ...Хотя во многих случаях его можно было бы предотвратить с помощью кого–то из нас.

Карл Меннингер.

С каждым годом проблема самоубийств приобретает все более глобальный характер, а суицидальные попытки все чаще становятся формой поведения, к которой прибегает человек в той или иной кризисной ситуации.

Так, в США еще несколько десятилетий назад “суицид” занимал 22 место в списке причин смерти, сейчас эта причина занимает 9–е место, а в некоторых штатах 6. В конце 19 века Россия занимала последнее место по уровню самоубийств среди европейских стран — в ней совершалось 3 самоубийства на 100 тысяч населения (А.М. Коровин, 1916), в 1988г. — 19 на 100 тыс. населения. Сегодня она входит в число стран с очень высоким числом суицидов. В Украине смертность от травматизма и самоубийств в настоящее время занимает 2 место после сердечно–сосудистой патологии.

В СССР междисциплинарные исследования в области суицидологии были прекращены вскоре после революции 1917 года, ибо считалось, что при социализме отсутствуют социальные предпосылки для совершения самоубийств. В начале 30–х годов был ликвидирован сектор социальных аномалий при Центральном статистическом управлении, и изучение проблем суицидологии всецело передали психиатрам с рекомендацией рассматривать суицидальное поведение в рамках психической патологии.

Психиатрия вернулась к концепции самоубийств, которую выдвинул французский психиатр 18 века Эскироль, жестко связывающий самоубийства с психической патологией. Этот подход долгие десятилетия доминировал в советской психиатрии, где все суициденты подлежали обязательному направлению в психиатрические стационары для диагностики их психического состояния и лечения. В рамках этой концепции самоубийства у лиц без предшествующих психических расстройств рассматривались, как “дебют” болезни или “нереализованный психоз”.

Лишь в 70–годы суицидология начала вычленяться в отдельное направление. Был создан Всесоюзный научно–методический суицидологический центр. С этого времени в советской психиатрии началась постепенная смена взглядов на причины суицидального поведения. Согласно концепции А.Г. Амбрумовой (1974), самоубийство стали рассматривать как следствие социально–психологической дезадаптации (или кризиса) личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов.

Мысль о взаимосвязи суицида и социальных причин впервые была высказана “отцом суицидологии”, профессором социологии Э. Дюркгеймом (1912), который отмечал, что “число самоубийств изменяется обратно пропорционально степени интеграции религиозного, семейного и политического общества”. Но в отличие от его концепции, отечественные суицидологи представляли самоубийство как один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации. Co

гласно этой точке эрения, суицидальный конфликт и самоубийство могут быть вызваны реальными причинами (у здоровых лиц) или являться результатом психического заболевания.

Популярный на Западе психоаналитический подход к пониманию самоубийства (взаимосвязь между инстинктом жизни и инстинктом смерти, либидозно направленный на себя гнев с аутоагрессией, концепция эротических конверсий и т.п.) практически не развивался в советской суицидологии, о нем стали активно писать лишь в последние годы.

Таким образом, в 70–80 годах в советской психиатрии произошел коренной концептуальный поворот от сугубо биологического и патопсихологического объяснения причин суицида к личностному и социально–психологическому. К сожалению, сегодня суициды становятся наиболее актуальной и трагической проблемой нашего общества, катастрофически возрастает количество суицидов среди психически здоровых лиц, которые суицидологами выделены в класс непатологических ситуационных реакций, а некоторые авторы даже расценивают суицид у этих лиц , как одну из “адаптивных форм поведения” в кризисной ситуации (А.С. Татевосян, 1996).

## 5.1 Социально–демографические факторы суицидального риска.

5.1.1 Заболеваемость и распространенность.

Каждую минуту в мире предпринимается суицидальная попытка. 60–70 раз в день она заканчивается смертельно. Различие в частоте суицидов по всему миру достигает 153 раза и колеблется от 0,1 на 100 тыс. населения в Кувейте до 45,9 в Венгрии. Низкое число суицидов (ниже 10 на 100 тыс. населения) отмечается на Мальте, в Египте, Мексике, Греции, Испании, Италии, Ирландии и Нидерландах. Очень высокое ( более 25 на 100 тыс. населения) — в Австрии, Скандинавии, Финляндии, Швейцарии, Германии, странах Восточной Европы, некоторых странах СНГ ( в том числе Украине и России) и Японии. В России показатель самоубийств в 1995 г. составил 41,4 на 100 тысяч населения. В ряде регионов России (Республика Коми и Удмуртия) этот показатель достиг 150–180 на 100 тысяч населения (Б. А. Казаковцев, 1998). В Украине показатель самоубийства в 1995 году составил 28,3 на 100 тысяч населения, в 1996 году — 29,9 на 100 тыс. населения. Причем наибольший уровень смертности в результате завершенных суицидов зафиксирован в промышленных регионах Восточной Украины (в среднем 33,6 на 100 тыс. населения) и в районах, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в среднем 34,5 на 100 тыс. населения; Г. Я. Пилягина, 1998). По данным ВОЗ уровень самоубийств более 20,0 на 100 тысяч населения является критическим.

Однако, по мнению бывшего главного психиатра ООН Грегори Залбурга, “статистические данные о суицидах, какими они являются сегодня, не заслуживают доверия. Слишком много суицидов не называются своими собственными именами “. Как правило, немалая доля замаскированных суицидов скрывается за рубрикой “несчастные случаи” и “дорожно–транспортные происшествия”. Более того, в суицидологии существует гипотеза, согласно которой есть люди, являющиеся суицидальными личностями и их поведение, порой неосознанно, направлено к смерти. Примером “хронического суицидального поведения” может служить злоупотребление алкоголем, табаком и наркотиками, занятие альпинизмом, автогонками и т.п. Такое поведение Э. Дюркгейм в 1887 г. назвал “символическим суицидом”.

5.1.2. Возраст.

Суицидальное поведение у детей до 5 лет встречается крайне редко.

У младших школьников, в основном после 9 лет, уже наблюдается суицидальная активность. На более младший возраст приходится лишь 2,5% от общего числа суицидов у детей. Суицидальное поведение у детей очень редко связано с серьезными психическими заболеваниями и реактивной депрессией. В подавляющем большинстве случаев речь идет о ситуационных реакциях, чаще реакциях протеста. В 80% случаев их источником являются внутрисемейные конфликты (В.В. Ковалев, 1987). За прошедшие 30 лет количество суицидов у детей от 5 до 14 лет возросло в 8 раз. Чаще всего молодежь совершает суициды в возрасте от 15 до 24 лет. На одного подростка с завершенным суицидом приходится 100 суицидальных попыток.

Второй пик суицидальной активности приходится на возраст зрелости (40–60лет). Помимо психологических проблем, достаточно подробно описанных в главе 2, для этого возраста характерно ухудшение соматического здоровья, гормональная перестройка, изменение иерархии ценностей, что часто сочетается с депрессией — самым частым психическим расстройством этого периода. Кроме того, именно в этот период взрослые дети покидают родительский дом, а родители болеют и умирают. Часты также проблемы в профессиональной карьере. По статистическим данным частота суицидов в этот период увеличивается, по сравнению с 30–летними в 2 раза. Причем, значительно преобладают суициды у мужчин.

Третий пик суицидального риска — пожилые люди, уровень суицидов среди которых в 4 раза выше, чем в популяции. Последние годы в Украине (как впрочем и в других странах) отмечены стремительным ростом суицидов именно в этой группе лиц. По данным американских исследователей на долю лиц, старше 65 лет (составляющих около 11% населения) приходится 25% всех самоубийств. Показательно, что 76% пожилых мужчин обращались к врачу за месяц, 33% — за неделю, а 10% — за день до совершения суицида.

5.1.3. Пол.

Нельзя не отметить и половые различия суицидентов.

Невзирая на социо–культуральные, экономические и географические различия, частота суицидов среди мужчин во всем мире значительно выше, чем среди женщин. В целом, соотношение мужчин и женщин при завершенных суицидах составляет 4:1, в Украине в 1996 году этот показатель достиг 5,4:1. Среди пожилых частота мужских суицидов прогрессивно возрастает и составляет 6–9:1. Обратная закономерность наблюдается при совершении суицидальных попыток. Женщины совершают их в 4 раза чаще мужчин (в возрасте 15–40 лет). Среди суицидентов старших возрастных категорий преобладают мужчины. Консультант по суицидологии Мэри Миллер так объясняет этот феномен: “Женские самоубийства являются прежде всего феноменом молодости, частота мужских суицидов возрастает с каждым десятилетием”.

5.1.4. Профессия.

Чаще всего суициды совершают лица с высшим образованием. Самый высокий суицидальный риск у врачей, среди которых первое место занимают психиатры, за ними следуют офтальмологи, анестезиологи и стоматологи. В группу риска входят также музыканты, юристы, низшие офицерские чины и страховые агенты (Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок,1994).

По данным статистических исследований, еще в конце 19 столетия было отмечено, что частота суицидов среди врачей в 21 раз выше, чем в общей популяции населения. Среди докторов молодого возраста (25–35лет) самоубийством кончал жизнь каждый 10–й. Первое место среди них занимали психиатры. Известный Киевский психиатр И.А. Сикорский (1910), анализируя причины суицидального поведения у коллег, в конце прошлого века связал их со специфическими условиями работы, прежде всего нравственными перегрузками и противодействием со стороны государства по отношению к проводимой ими работе.

Вопрос “профессионального риска” при работе с психически больными неоднократно поднимался в литературе и более позднего периода. Наравне с суицидальным риском дискутировалась возможность “индуцированного помешательства”, которая однако впоследствии была отвергнута (Ю. Каннабих, 1994). Описаны специфические состояния, характерные для медицинских работников, психиатрических учреждений: “отравление людьми” (И.Харди, 1977) и “синдром истощения или сгорания” (J.A.Diez et al.,1996; C.R. Herrera et al., 1996). “Burnout syndrom” (синдром истощения или сгорания) характеризуется эмоциональным истощением, уменьшением или утратой эмпатии, чувства собственной самодостаточности или снижением самооценки. Этот синдром описан у медицинских работников отделений для хронически психически больных и у молодых врачей–психиатров с небольшим стажем работы и, как правило, соматически ослабленных.

К сожалению, в современной отечественной литературе отсутствуют исследования, направленные на профилактику суицидального риска у психиатров. А между тем, исследования, проведенные в субкультуре психиатров США в 70–80 г.г. указывают на то, что психиатры как в конце 19 века, так и в конце 20 столетия по–прежнему относятся к группе риска. Так, в университете штата Орегон в течение 11 лет исследовали профессиональную принадлежность лиц с завершенными суицидами. Было выявлено, что суициды среди врачей–психиатров встречаются в 4 раза чаще, чем в общей популяции и составляют в США 70 на 100 тыс. населения (в общей популяции — 12,3 на 100тыс. населения). Американской медицинской и психиатрической ассоциациями (1986–1987) установлено, что треть из психиатров совершили суицид в первые годы профессиональной деятельности, а риск суицида у женщин–психиатров в 4 раза выше, чем в женской популяции. В группу риска были отнесены врачи–психиатры, употребляющие алкоголь и наркотики или находящиеся в состоянии острого или хронического кризиса.

Автором монографии в 1997 году было проведено анонимное анкетирование 200 врачей–психиатров и наркологов трех областей Украины. Подробный анализ ответов позволил выявить ряд социально–психологических проблем, среди которых суицидальный риск также имел место (Л.Н.Юрьева, 1998). 26,3% врачей отметили, что у них бывают суицидальные мысли, 65,3% никогда не думали о совершении суицида и 8,4% от общего числа респодентов не были готовы отвечать на вопрос. 46,3% коллег отметили у себя клинические и психологические признаки психоэмоциональной дисфункции: 6,3% отметили у себя депрессивное состояние, 9,5% — пессимистическую настроенность, 7,4% — утрату смысла жизни, 8,4% — “синдром сгорания”, 4,2% — ìèñòè÷åñêóþ íàñòðîåííîñòü. Выявлена корреляция суицидального риска с возрастом и стажем работы. Выше суицидальный риск в группе молодых специалистов до 30лет.

## 5.2 Личностные факторы суицидального риска.

Преморбидные особенности личности, как один их факторов риска аутоагрессивного поведения изучены достаточно глубоко как психиатрами, так и психологами и психотерапевтами. Выявлен ряд предиспонирующих психолого–психиатрических факторов суицидального поведения, к которым относятся следующие (Ц.П. Короленко, 1970, В.Л. Ефименко, 1983, В.К. Мягер с соавт., 1983, В.В. Нечипоренко, 1991 и др.):

· повышенная напряженность потребностей, стремление к эмоциональной близости, низкая способность к формированию психологических защитных механизмов, неумение ослабить фрустрацию

· импульсивность, эксплозивность и эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, бескомпромиссность и отсутствие жизненного опыта

· наличие чувства вины и низкой самооценки

· гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов, затруднение в перестройке ценностных ориентаций.

В подростковом возрасте вероятность аутоагрессивного поведения в значительной мере зависит от типа акцентуации характера.

Многочисленные исследования особенностей саморазрушающего поведения при различных типах акцентуации характера у подростков позволили выделить группу риска (А.Е. Личко, 1983–1993, Ю.В. Попов, 1987, Л.Н. Юрьева, 1987, П.И. Сидоров, 1991 и др.) .

Вероятность аутоагрессивного поведения велика при следующих типах акцентуации характера:

Циклоидный тип. Суицидальные действия обычно совершаются в субдепрессивной фазе на высоте аффекта. Потенцирует суицид публично нанесенная обида, унижение, цепь неудач, что наталкивает подростка на мысли о собственной никчемности, ненужности, неполноценности.

Эмоционально–лабильный тип. Суицидальные действия совершаются в период острых аффективных реакций интрапунитивного типа. Суицидальное поведение аффективно, принятие решения и его исполнение осуществляется быстро, как правило в тот же день.

Эпилептоидный тип. Суицидальные действия совершаются в период аффективных реакций, которые чаще бывают экстрапунитивными (агрессивными), но могут трансформироваться в демонстративное суицидальное поведение.

Истероидный тип. Для них характерны демонстративные и демонстративно–шантажные суицидальные попытки.

Говоря о значимости индивидуальных факторов в генезе аутоагрессивного поведения нельзя не отметить, что неоднократные попытки создать эталонный “психологический портрет суицидента” до сих пор не увенчались успехом, ибо индивидуальные характеристики определяются не только личностными особенностями, но и морально–этическими установками, социальными и культуральными нормами и правилами, религиозными предпочтениями, мировоззренческими позициями. Эти вопросы отражены в главе, посвященной проблемам танатологии.

## 5.3.Медицинские факторы суицидального риска.

5.3.1.Физическое здоровье.

Треть суицидентов к моменту совершения попытки лечились у интернистов в течение последних 6 месяцев, 70% — страдали острыми или хроническими заболеваниями. Чаще всего у этих пациентов имели место заболевания опорно–двигательного аппарата и травмы, повлекшие за собой инвалидизацию, онкологические заболевания, хронические непереносимые боли, нефрологические заболевания (особенно у пациентов с искусственной почкой), СПИД.

При церебрально–органической патологии суицидальный риск возрастает по мере хронификации органического заболевания головного мозга и нарастании психопатизации личности.

5.3.2. Психическое здоровье.

Суициденты представлены следующими диагностическими категориями:

психически здоровыми

лицами с пограничными психическими расстройствами

психически больными.

По данным Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок (1994) почти 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80% от этой цифры, шизофрения — 10%, деменция или делирий — 5%. По данным отечественных авторов, среди суицидентов выявлено только 25% душевно больных, а 75% составили лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые. Причем в последние годы отмечен рост числа суицидальных попыток в рамках непатологических суицидальных реакций (А.Г. Амбрумова, Г.В. Старшенбаум, 1995). Следует отметить, что суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в психо–неврологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц.

Суицидальный риск у лиц с психическими и поведенческими расстройствами коррелирует с темпом прогредиентности заболевания, его психопатологическим оформлением, с давностью процесса и характером его течения. Особенно велика вероятность суицида при первых приступах заболевания, когда еще сохранно ядро личности и критика к состоянию и ситуации.

Выделяют следующие варианты суицидального поведения у психически больных:

Ситуационный (психогенный), при котором суицидальные тенденции возникают в результате взаимодействия психогенных и личностных факторов, а психическое заболевание выступает в роли патопластического фактора.

Психотический (психопатологический), при котором суицидальные проявления обусловлены психопатологическими проявлениями болезни и реакцией на них пациента. Ситуационные факторы носят второстепенный характер и выступают в роли катализатора.

Смешанный, при котором и ситуационный и психопатологический механизмы в равной степени участвуют в формировании аутоагрессивного поведения.

## 5.4. Суицидальное поведение при шизофрении.

По данным Г. Каплан, Б. Сэдок (1994) около 50% больных шизофренией за 20–летний период болезни совершили суицидальные попытки, причем 10% из них оказались завершенными. А.Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980) отмечают, что наиболее суицидоопасными являются первые 3–5 лет заболевания. Н.Е. Бачериков и П.Т. Згонников (1989), проанализировав 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией, пришли к выводу, что их максимум у женщин приходится на 3–4–й и 7–8–й годы, а у мужчин — через год, 4 и 9 лет от начала заболевания.

Суицидальный риск при шизофрении обусловлен, как правило, тремя группами факторов, которые определяют три типа суицидального поведения этих больных (А.Г. Амбрумова с соавт., 1977–1996).

определяется преимущественно психогенными реакциями, которые встречаются чаще всего на этапах дозревания ремиссии, особенно после 2–3 госпитализации у лиц с благоприятным течением процесса и сохранным ядром личности. Этот период является суицидоопасным, так как у пациента появляется критика к своему состоянию. Мотивы суицидального поведения психологически понятны и часто совпадают с таковыми у психически здоровых людей: осознание болезни и социальных ограничений, связанных с ней, потеря значимой работы и значимых людей, одиночество, потеря перспективы.

2 тип

определяется своеобразным мировосприятием, тенденциями к нетрадиционным мировоззренческим установкам и личностными особенностями. Как правило, такой тип суицидального поведения чаще всего отмечается у больных простой формой шизофрении с признаками метафизической интоксикации, с преобладающими представлениями о бессмысленности бытия, об утрате смысла жизни, с суицидоманией.

3 типопределяется психопатологическими расстройствами.

Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы

(в порядке убывания): депрессивно–параноидный, аффективно–бредовый, галлюцинаторно–параноидный с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации, атипичные депрессии.

Менее суицидоопасны:

острый синдром Кандинского–Клерамбо, психопато– и неврозоподобные состояния, острые паранойяльные и парафренные синдромы.

Не суицидоопасны:

онейроидный, паранойяльный бред сутяжничества, реформаторства и изобретательства, апато–абулический.

Многие суицидологи отмечают, что при шизофрении часты импульсивные, немотивированные суицидальные попытки.

Ярким примером аутоагрессии при шизофрении является суицидальный акт известного русского писателя Всеволода Михайловича Гаршина (1855–1888), который прожил всего 33 года, но оставил заметный след в отечественной культуре (Брокгауз и Ефрон, 1993). С детства он был раним, робок, у него преобладал гипотимный фон настроения. Выделялся среди ровесников необыкновенно ранним умственным развитием и периодически возникающими “приступами меланхолии”. В 25 лет его психическое состояние изменилось: стал деятелен, по собственной инициативе навещал государственных чиновников в различных городах России и излагал им идеи переустройства мира, призывал “всех помиловать и простить”. Из Тулы пешком ходил в Ясную Поляну к Льву Толстому, с которым провел целую ночь в восторженных мечтаниях о том, как устроить счастье всего человечества. Психическое состояние прогрессивно ухудшалось, и в 1880 году родственники поместили его в Харьковскую психиатрическую клинику, из которой он выписался через некоторое время и уехал к дяде в Херсонскую деревню, где пробыл 1,5 года и откуда в удовлетворительном состоянии вернулся в Петербург в 1882 г.

В последующие годы плодотворно работал, женился. Периодически у него отмечались “приступы глубокой, беспричинной тоски”. В 1883 году публикует полубиографическую сказку “Красный цветок”, которую психиатры считают клинической картиной, до мельчайших подробностей соответствующей действительности. Жажда истребить неправду пронизывает книгу, герой которой в психозе, подобно автору, мечтал сразу уничтожить все зло, существующее на Земле.

Примечательно, что именно в этот период он сблизился с художником И.Е. Репиным, который после длительных поисков натурщика для написания умирающего молодого царевича в картине “Иван Грозный и его сын Иван 16 ноября 1581 года ”нашел его в образе В.М. Гаршина, черты которого поразили его “жертвенностью и обреченностью”.

В 1887 г. психическое состояние писателя ухудшилось, психоз развивался остро, преобладала депрессивно–параноидная симптоматика. Повторно был госпитализирован в Харьковскую психиатрическую больницу, где 19 марта 1888 года бросился с 4 этажа в просвет лестницы и 24 марта скончался.

## 5.5. Суицидальное поведение при аффективных расстройствах настроения.

Около 70% депрессивных больных имеют суицидальные мысли и тенденции, а в !0–!5% случаев имеет место завершенный суицид. Суицидальный риск может быть обусловлен как ситуационными и личностными факторами, так и психотическими переживаниями.

5.5.1.Биполярные аффективные расстройства.

Суицидальный риск при биполярных аффективных расстройствах (согласно классификации МКБ–10 в эту рубрику включен маниакально–депрессивный синдром) обусловлен психопатологическими феноменами и ситуационными факторами. В связи с этим выделяют психотический и ситуационный варианты суицидального поведения (А.М. Понизовский, 1980). На этапе рецидива биполярного аффективного расстройства суицидальное поведение пациентов обусловлено психотическими проявлениями, на инициальной стадии и на этапе выздоровления — ситуационными.

1. При психотическом варианте основой суицидального поведения является психопатологические переживания.

Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы и состояния:

бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, бред виновности, ущербности, обнищания, ипохондрический бред, психическая анестезия. Особенно опасны суицидальные попытки импульсивного характера при меланхолическом рантусе.

2. При ситуационном варианте в основе суицидального поведения лежат психологически понятные психогенные факторы: межличностные и социальные конфликты, профессиональные и бытовые трудности, потеря значимых близких, попытка привлечь внимание к своему состоянию и положению.

Выделяют две разновидности ситуационного суицидального поведения:

возникающие в результате конфликта в сфере межличностных отношений. Для этого варианта поведения характерно разнообразие мотивов и способов совершения суицида, а также нестойкость суицидальных намерений.

возникающее как реакция на заболевание и его медицинские и социально–психологические последствия. Этот вариант формируется, как правило, при длительности депрессивного эпизода свыше 4 месяцев, коротких интермиссиях и частых рецидивах, при резких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии. Характерно преобладание частоты суицидальных тенденций над попытками (Н.Е. Бачериков, П.Т.Згонников, 1981).

Повышен суицидальный риск и в период выздоровления, когда у пациента восстанавливается критика и энергетический потенциал. В этот период возможен парадоксальный суицид, то есть исполняется суицидальное намерение периода болезни. В связи с этим, на амбулаторном этапе лечения необходима суицидальная настороженность врача к этим больным и строго дозированное, минимально достаточное количество выписываемых антидепрессантов (особенно трициклических), так как наиболее частый способ суицида у этих пациентов — отравление антидепрессантами.

5.5.2.Депрессивный эпизод.

Суицидальный риск при депрессивных эпизодах (согласно МКБ–10 в эту рубрику включены реактивные депрессии, большая депрессия без психотических симптомов, единичные эпизоды депрессивной реакции) обусловлен в большинстве случаев ситуационными факторами, аналогичными таковым при биполярном аффективном расстройстве. Для этих пациентов характерно преобладание суицидальных тенденций над попытками (соотношение 5:1).

Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно–шантажными.

1. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, на астеноневротическом этапе развития депрессии. Период формирования суицидальных мыслей протекает от нескольких дней до нескольких недель. На этапе подготовки к суициду возможны “суицидальные жесты” — высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о суицидальных намерениях. Суицидологи отмечают, что в 8 из 10 случаев суициденты прямо или косвенно говорили о своих намерениях.

2. Демонстративно–шантажные суицидальные попытки возникают, как правило, после психической травмы и совершаются по типу протеста, мести или призыва. Депрессивная симптоматика развивается или усугубляется после попытки. Она , как правило, достигает невротического уровня и в редких случаях психотического. Вероятность суицида максимальна на начальных этапах заболевания.

Примером истинной суицидальной попытки может служить покушение на самоубийство, совершенное М. Горьким в 19 лет. В журнале “Клинический архив гениальности и одаренности” (1925–1928 г.г.) И.Б. Галант был сделан анализ психического состояния М. Горького, результатом которого был вывод о том, что причиной суицидальной попытки у писателя была циклотимия с выраженной депрессией. В своих произведениях М. Горький неоднократно описывал психопатологические состояния, перенесенные им. О факте покушения на свою жизнь он пишет в “Моих университетах” и “Случае из жизни Макара”: после многочисленных разочарований и бессонных ночей появилось “стремление укрепить свою заболевшую душу, так как стал противен сам себе, осуждал себя, появившаяся тревога ослабляла душу и становилась тяжелее”. В этот период он испытал влюбленность сразу к двум девушкам, но был ими отвергнут, что усугубило его состояние, появились мысли о собственной ненужности и никчемности. “...вспомнив горячие речи, которыми он еще недавно оглушал людей, подобных себе, внушая им бодрость и будя надежды на лучшие дни, вспомнив хорошее отношение к нему, ...он почувствовал себя обманутым и тут же решил застрелиться”. “Купив на базаре револьвер барабанщика, заряженный четырьмя патронами, я выстрелил себе в грудь, рассчитывая попасть в сердце, но только пробил легкое...”.

В дальнейшем в своих произведениях Максим Горький неоднократно обращался к теме самоубийства, что дало повод говорить о “литературной суицидомании Горького”. Приведем названия лишь нескольких его произведений, где психологически и психопатологически описываются самоубийства героев: помимо названных выше это “Скуки ради”, “Трое”, “Коновалов”, “Хан и его сын”, “Рассказ Филиппа Васильевича”, “Жизнь Матвея Кожемякина”, “Исповедь”, “Жизнь ненужного человека” (А.М. Шерешевский, 1991).

## 5.6.Суицидальное поведение при расстройствах личности.

Среди лиц с завершенными суицидами от 24% до 31,4% составляют лица с расстройствами личности. Среди них 39% — с истерическими расстройствами личности, 30% — эмоционально–неустойчивые и возбудимые, по 11% — астенические и аффективные (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1980).

Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только личностными, но и ситуационными факторами, которые коррелируют с типами расстройств личности. В некоторых случаях определенную роль в генезе суицидального поведения играют и эндогенные факторы (“фазы угнетения“, аффективные сдвиги).

Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно–шантажными.

Выделяют два варианта истинного суицидального поведения (В.Е. Пелипас, 1970):

Суицидальные намерения формируются быстро, доминируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние поведенческие проявления суицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них преобладает интравертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суицидального поведения возможен при всех вышеназванных типах расстройств личности.

Формирование суицидальных намерений осуществляется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экстравертированный способ переработки конфликта. Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен при истерических, обсессивно–компульсивных, тревожных и зависимых (астенических) расстройствах личности.

Демонстративно–шантажные суицидальные попыткипреобладают у лиц с истерическими и диссоциальными (возбудимыми) расстройствами личности. Ведущий мотив — воздействие на окружающих с определенной корыстной целью — определяет стереотип пресуицидального поведения: демонстративность, обнаженность приготовлений, заготовка предсмертных записок, шантаж. Если с помощью угроз и попыток удается добиться желаемого эффекта или результата, то возможна фиксация и дальнейшее повторение суицидальных угроз и попыток для достижения своих целей (Н. Е. Бачериков, 1965).

Ярким примером является формирование стереотипа суицидального поведения у знаменитого испанского художника–сюрреалиста Сальвадора Дали, описанного им в автобиографической книге “Тайная жизнь Сальвадора Дали, написанная им самим”.

“Мне было 16 лет. Я учился в колледже. Из классных комнат вниз, во внутренний дворик, вела крутая каменная лестница. Однажды безо всякой причины мне взбрело в голову броситься вниз, и я совсем было собрался осуществить свое намерение, но мной овладел страх. Однако идея эта крепко засела у меня в голове. Целый день втайне ото всех я ее лелеял и решил: завтра. И действительно, на другой день уже ничто не могло меня остановить. Когда мои одноклассники стали спускаться, я разбежался, прыгнул в разверстую бездну, рухнул на каменные ступени и катился вниз еще целый пролет. Я сильно расшибся, но испытал неописуемо острое наслаждение, заглушившее боль. Поступок мой произвел грандиозное впечатление — рыдать надо мной сбежались все мои однокашники и даже старшие ученики. Бегали за водой, суетились, прыскали, оттирали.

В ту пору я был крайне застенчив. Стоило кому–нибудь обратить на меня внимание, я краснел как рак, и потому неизменно предпочитал обществу одиночество. Однако в этот раз толпа, глазеющая на меня, доставила мне странное удовольствие. Спустя четыре дня я решился повторить этот номер, причем на большой перемене, когда абсолютно все, включая отца–наставника, выходили во дворик.

Успех и на этот раз превзошел все ожидания, наверное оттого, что перед прыжком я возопил что было силы и тем привлек всеобщее внимание. Наслаждение снова оказалось таким острым, что я не почувствовал боли. Я не преминул продолжить в том же духе — примерно раз в неделю я кидался с лестницы. В итоге едва я направлялся к ней, как все взоры обращались на меня и в воздухе повисало напряженное ожидание: кинется или нет? Какое же наслаждение испытывал я, спокойно, как все нормальные люди, спускаясь по лестнице и оставаясь тем не менее центром всеобщего внимания!

Никогда не забуду тот дождливый октябрьский вечер. Я не спеша двинулся к лестнице. Столпившиеся во дворике враз подняли головы и замерли: священная тишина поглотила все шорохи и крики. Высоко подняв голову, осененную ореолом, я двинулся вниз. Я шел медленно, ступая со ступеньки на ступеньку и упиваясь восторгом,— ни за что на свете, ни с кем, даже с Господом Богом, я не поменялся б тогда местами”.

## 5.7. Суицидальное поведение при психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления психоактивных веществ.

Аутоагрессивные проявления у этих пациентов представлены 2 основными формами:

1. Суицидальные проявления (включающие тенденции и попытки).

2. Несуицидальные формы аутоагрессии: самоповреждения (самопорезы) и аутоагрессивные передозировки.

Суицидальные тенденции

охватывают различные по глубине и продолжительности суицидальные мысли, намерения и планирование самоубийств. Они наблюдаются как изолированно, так и в пресуицидальном периоде суицидальных попыток.

Суицидальные попытки у лиц, зависимых от психоактивных веществ, могут быть как истинными, так и демонстративно–шантажными. Истинные суицидальные попытки, протекающие по типу импульсивных, возникают на высоте аффекта. Они причинно связаны с обострением импульсивного влечения.

Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов:

1. Особенностью наркотической психопатизации личности.

2. Выраженностью патологического влечения к наркотику.

3. Личностной значимостью микросоциального конфликта.

К несуицидальным формам аутоагрессии

относятся самопорезы и некоторые виды передозировок, которые наблюдаются на высоте интоксикации и характеризуются утратой количественного контроля.

Несуицидальные формы аутоагрессии непосредственно взаимосвязаны со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Влияние микросоциального конфликта менее значимо.

Для возникновения суицидальных проявлений и их реализации влияние аффективных расстройств и микросоциальных воздействий играет главенствующую роль.

Динамика эмоциональных расстройств, развивающаяся вследствие хронической наркогенной интоксикации, позволила выделить понятие вторичной наркотической психопатизации, т.е. возникновение специфических эмоционально–волевых расстройств у преморбидно здоровых лиц. А.Г. Амбрумова (1987) выделяет 3 основных типа вторичной наркотической психопатизации:

1. Эмоционально–неустойчивый

1) сензитивный

2) истероидный

2. Депрессивный

1) дистимический

2) тоскливо–депрессивный

3) тревожно–депрессивный

3. Дисфорический

1) эксплозивный

2) ригидный

Суицидальное поведение лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ характеризуется различным сочетанием триады суицидальных факторов:

1. Истинные суицидальные попытки — преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации личности, малой выраженностью наркотического влечения и высокой личной значимостью психотравмирующего фактора.

2. Демонстративно–шантажное суицидальное поведение чаще всего определяется эмоционально–неустойчивым типом вторичной наркотической психопатизации личности, обсессивным влечением к наркотическому препарату и локализацией суицидального конфликта в сфере актуальной наркотической потребности. Внешний микросоциальный конфликт мало значим для суицидента.

3. Суицидальные попытки по типу импульсивных, преимущественно дисфорическим типом наркотической психопатизации, выраженным компульсивным влечением и внутренним конфликтом в сфере актуальной потребности в наркотизации. Роль пускового механизма играет, как правило, микросоциальный конфликт.

Суицидальное поведение наркологических больных в значительной мере коррелирует с формой наркотизма.

Для больных наркоманиями существование в узких рамках наркоманических группировок полностью заменяет реальную социальную жизнь. Поэтому в формировании суицидального поведения у них существенную роль играют следующие патологические факторы:

1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике,

2) глубина наркотической психопатизации,

3) выраженность абстинентного синдрома.

Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме — урегулирование общечеловеческого конфликта (долг, совесть, любовь, семья); при наркомании — возможность продолжать наркотизацию.

5.7.1.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя.

5.7.1.1.Алкогольная интоксикация.

Чаще всего суицидальные попытки в состоянииалкогольного опьянения совершают акцентуированные личности (особенно в молодом возрасте) и лица с невротическими и соматоформными расстройствами. Суицидоопасными формами алкогольного опьянения являются ажитированно–депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алкогольного опьянения. Н.Е. Бачериков и П.Т. Згонников (1989) не исключают, что в этих случаях суицид развивается по типу следовой реакции.

Как правило, аутоагрессивное поведение в состоянии алкогольной интоксикации отмечается в следующих ситуациях (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1981).

Алкоголь употребляется после принятия решения о суициде для купирования эмоционального напряжения. Это свидетельствует о неоднозначности принятого решения, о колебаниях человека. В некоторых случаях, такой стереотип поведения соответствует культуральному ритуалу прощания с жизнью. Следует помнить, что демонстративно–шантажные суицидальные попытки под влиянием алкоголя могут завершиться летально.

Алкоголь употребляется до принятия решения о суициде с целью снятия психоэмоционального напряжения либо с целью разрешения конфликтной ситуации. Интоксикация усугубляет психический дискомфорт, потенцирует развитие чувства вины и безысходности, способствует вспышке конфликтной ситуации с окружающими, что легко приводит к аутоагрессии.

5.7.1.2.Синдром зависимости

Уровень суицидальной активности у лиц с синдромом зависимости в 50 раз выше, чем в общей популяции. 25%–50% всех суицидов связаны с алкоголизацией. Пик суицидальных попыток среди больных хроническим алкоголизмом приходится на 25–40 лет.

На первой стадии хронического алкоголизма

преобладают истинные суициды. На этой стадии заболевания больные алкоголизмом, как и здоровые люди склонны к образованию суицидогенных патологических и непатологических реакций в ответ на социальную дезадаптацию, которая в этот период проявляется в виде конфликтов в семье, на работе и может приобретать суицидогенный характер. Особенно опасны периоды возникновения реактивных депрессий, когда вероятность завершенных суицидов максимальна. Пресуицидальный период у этих пациентов длителен, они тщательно продумывают способы реализации суицида и меры, исключающие оказание помощи.

На второй стадии алкоголизма

помимо истинных суицидальных попыток возможны и демонстративно–шантажные. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, мужчинами, в состоянии абстиненции, которая сопровождается рядом психопатологических феноменов (дисфорический, тоскливо–депрессивный, тревожно–депрессивный аффект, идеи самообвинения). Суицидальную готовность потенцируют также конфликтные ситуации в семье и на работе (а часто и их потеря), нарастающие проблемы со здоровьем (особенно сексуальные расстройства), а также возникающие проблемы с законом. Истинные суицидальные попытки совершаются этими больными чаще ночью или ранним утром путем повешения. Демонстративно–шантажные суицидальные действия чаще совершаются женщинами с целью вымогательства. Они совершаются в присутствии посторонних и чаще всего бывают незавершенными.

На третьей стадии алкоголизма

нарастает деградация личности и явления вторичной наркотической психопатизации. Суицидальная активность постепенно угасает, уступая место агрессивным тенденциям. Среди суицидальных попыток доминируют демонстративно–шантажные.

5.7.1.3.Алкогольные психозы.

При алкогольных психозах суицидальные действия обусловлены собственно психотическим состоянием пациента и коррелируют с характером императивных слуховых галлюцинаций, зрительными обманами восприятия, фабулой бредовых переживаний и степенью аффективной насыщенности патологических переживаний.

5.7.2.Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов.

Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением опиатов широко распространены в Украине. Подавляющее большинство пациентов наркологических стационаров представлены именно этой категорией больных. Многолетнее изучение и наблюдение автора за клиникой и динамикой течения опиомании (кустарно изготовленные препараты опия) в Днепропетровской области позволили обобщить имеющиеся данные и выявить динамику формирования аутоагрессивного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью.

У лиц, находящихся на стадии эпизодического употребления опиатов, аутоагрессивные проявления встречаются крайне редко и, как правило, причинно не связаны с употреблением наркотического вещества. Значительно чаще в этот период имеют место случайные передозировки, возникающие вследствие незнания фармакологических свойств препаратов. Клинически они выражаются в сноподобных состояниях, переходящих в кому. Больные погибают вследствие падения сердечно–сосудистой деятельности и паралича дыхательного центра. Эти случаи смертельного исхода не могут быть отнесены к суицидальным проявлениям, так как в их основе не лежит осознанное желание лишить себя жизни или продемонстрировать это намерение.

Начало систематической наркотизации совпадает, как правило, с первой стадией опиомании, когда уже выражен синдром психической зависимости, прежние дозы уже не приводят к эйфории, идет активный поиск новой дозы, способной вызвать качественно прежний эффект.

На данном этапе больные еще социально адаптированы, конфликт в сфере актуальной наркотической потребности не выражен, личностно значимые микросоциальные проблемы не столь остры. Более того, имеющее место в 1 стадии заболевания обострение творческого потенциала дает иллюзию социальной перспективы. В силу того, что удельный вес суицидогенных факторов незначителен, истинные суицидальные проявления (тенденции и попытки) в этой стадии болезни редки.

Но в 1 стадии заболевания имеют место несуицидальные формы аутоагрессии, выражающиеся в передозировке препарата. С целью достижения эйфории больные повышают дозу, что в некоторых случаях влечет за собой отравление и летальный исход (особенно у подростков и женщин в силу их физиологических особенностей).

У мужчин в первой стадии опийной наркомании подобные состояния встречаются значительно реже, однако у лиц с психопатиями отмечаются передозировки с целью нормализации сна и улучшения настроения. На высоте интоксикации эти больные утрачивают количественный контроль за дозой препарата, что влечет за собой аутоагрессивные передозировки.

Эти состояния принципиально отличаются от случайных передозировок, так как в их основе лежит патологическое влечение к опьянению. Как правило, данный вид передозировок повторяется неоднократно у лиц с психопатическим складом характера и может завершиться летально.

Во второй стадии

заболевания вырабатывается четкий индивидуальный ритм приема препарата, толерантность достигает максимальных для данного больного величин, наркотик, как правило, вызывает только стимулирующий эффект, появляется симптом физической зависимости. Кроме того, в этой стадии заболевания практически у всех больных опийной наркоманией выражена вторичная наркотическая психопатизации личности, сопровождающаяся своеобразной ее деформацией, характеризующейся бесконтрольностью влечений, эмоционально–волевыми расстройствами и выраженными тенденциями к девиантным и деликвентным формам поведения (Е.Г. Трайнина, 1987).

У лиц с психопатическими изменениями характера, как правило, наступает декомпенсация имеющегося типа психопатии. Сочетание всех вышеперечисленных особенностей второй стадии заболевания создает предпосылки для высокого суицидального риска у данной категории больных. Именно на этом этапе заболевания больные представляют наибольшую социальную опасность.

В состоянии интоксикации

опиоманы чувствуют прилив энергии, однако прежней остроты ощущений уже не испытывают. В этом состоянии у многих из них возникает желание "видеть кровь", что дает им новый эмоциональный импульс. С этой целью совершаются самопорезы. Вид крови, головокружение, теплые ванны, которые нередко принимаются в это время, способствуют усилению наркотического опьянения. Данный вид аутоагрессивных проявлений относится к несуицидальным формам аутоагрессий и имеет тенденцию к повторениям.

Самым суицидоопасным является не период интоксикации, а период абстинентного синдрома, особенно его 3–я фаза, которая развивается к концу вторых суток отнятия наркотика и субъективно выражается самым тяжелым симптомом — мышечными болями "тянущего, выкручивающего" характера в области поясницы, икроножных мышц, мышцах спины. Больные напряжены, озлоблены, влечение к наркотику становится неудержимым.

Пациенты с преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации, с высокой личностной значимостью сложившейся ситуации, с социально–положительной направленностью в преморбиде, отчаявшиеся излечиться от наркомании, теряющие свой статус, совершают, как правило, истинные суцидальные попытки именно в этот период.

Нередко с исчезновением явлений абстиненции редуцируется и суицидальный потенциал больного, ибо основным антисуицидальным фактором у лиц, страдающих наркоманией, является возможность продолжения наркотизации.

Чаще всего для реализации истинного суицидального поведения больные опиоманией используют следующие способы: внутривенное введение заведомо смертельной дозы потребляемого больным препарата; сочетанное введение этого препарата с барбитуратами или транквилизаторами.

Для больных с выраженным истероидным радикалом в структуре вторичной наркотической психопатизации в стадии абстиненции характерно демонстративно–шантажное поведение, направленное на получение препарата. Способом реализации чаще всего являются самопорезы.

У больных с преимущественно дисфорическим типом психопатизации, у которых ярко выражено компульсивное влечение, суицидальные попытки протекают по типу импульсивных. Причем, разрешающим фактором может быть незначительный микросоциальный конфликт. Этот тип суицидального поведения характеризуется истинностью намерений, летальность при нём высока.

Следует помнить, что вероятность суицидального поведения особенно высока при морфийной или героиновой абстиненции в связи с выраженностью компульсивного влечения. При кодеиновой абстиненции депрессивные расстройства, мышечные боли и психическое беспокойство менее выражены, компульсивное влечение не столь витально.

В отличие от больных I ст., больные II ст. опиомании в большинстве своем попадают на лечение в стационар чаще всего в самой суицидогенной стадии — стадии абстиненции. В связи с этим, наряду с фармакотерапией необходим индивидуальный надзор за больным во избежание побегов, ауто– и гетероагрессивных действий.

Кроме того, необходимо помнить и о второй волне повышенной суицидогенности в течении II стадии, обусловленной компульсивным влечением, возникающим в ремиссии. Традиционно принято считать, что после купирования абстинентного синдрома редуцируется и выраженное компульсивное влечение к наркотику (Н.К. Боровкова, Г.Н. Найденова, 1974). Однако у определенной части больных на этом этапе отмечается появление беспокойства, раздражительности, невыносимого зуда в венах, нестерпимой зубной боли, возобновляется компульсивное влечение. В этот период вероятность суицидального поведения вновь возрастает.

В III стадии заболевания

больные опиоманией так же склонны к аутоагрессивным проявлениям. III ст. опиомании характеризуется снижением толерантности и изменением формы интоксикации. Наркотик уже только нормализует состояние. На этой стадии болезни имеют место несуицидальные формы аутоагрессий, проявляющиеся в передозировках препарата с целью получения эйфорического эффекта.

В отличие от II ст. заболевания суицидогенность этих больных не столь велика, хотя по–прежнему важную роль в патопластике поведения играют характерологические особенности личности.

На высоте компульсивного влечения больные 3 ст. редко совершают агрессивные и аутоагрессивные акты. Они вялы, ищут помощи у врача, проявления дисфории ограничиваются грубостью с больными и персоналом. Выраженное соматическое неблагополучие и формирование психоорганической симптоматики также способствуют снижению суицидального риска.

Классическое описание динамики формирования зависимости от морфия, а также параллельно формирующихся агрессивных и аутоагрессивных тенденций описывает Михаил Булгаков (писатель, врач и человек, в анамнезе которого —опийная наркомания 2 стадии) в автобиографическом рассказе “Морфий”. Герой рассказа — земский врач, страдающий морфийной зависимостью, неоднократно пытавшийся от нее избавиться в стационаре и самостоятельно, кончает жизнь самоубийством в состоянии абстиненции. Его предсмертная записка, адресованная коллеге, ярко иллюстрирует мотив суицида.

“Я не буду Вас дожидаться, я раздумал лечиться. Это безнадежно. И мучаться я тоже больше не хочу. Я достаточно попробовал. Других предостерегаю: будьте осторожны с белыми, растворимыми в 25 частях воды кристаллами. Я слишком им доверился, и они меня погубили. В моей смерти прошу никого не винить”.

## 5.8. Профилактика и терапия.

Знание социально–психологических и медицинских предвестников суицида во многих случаях позволяет предотвратить их. Естественно, что суицид всегда индивидуален. Не существует единой причины или группы причин самоубийства. Однако, проведенный анализ литературных данных и собственные наблюдения позволили выделить ряд прогностических критериев, с помощью которых можно строить вероятностный прогноз в отношении суицидального риска. Все факторы были разделены на санкционирующие и лимитирующие суицидальное поведение и представлены в таблице .

Таблица Прогностические критерии суицидального риска.

| Признаки | Санкционирующие | Лимитирующие | | ---------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | | Возраст | Подростковый, зрелость (40–50 лет), пожилые | детский, до 40 лет | | Пол | Мужской | Женский | | Раса | Белая | Не белая | | Семейное положение | Разведенные, вдовые, одинокие (после 40 лет) | Семейные (женатые) | | Социально–экономическое положение | Периоды экономической депрессии, резкое изменение национальной мотивации и социокультуральных условий, эмиграция. | Периоды высокой занятости, войн, революций. | | Занятость | Безработные, пенсионеры, заключенные. | Работающие | | Профессия | Врачи (особенно психиатры, анестезиологи, офтальмологи, стоматологи), юристы, музыканты. | | | Время года | Теплое (апрель–сентябрь) | Холодное (октябрь–март) | | Физическое здоровье | Наличие хронических заболеваний, ведущих к инвалидизации и фатальные болезни (напр. СПИД, онкозаболевания) | Удовлетворительное | | Суицидальное поведение в прошлом | Да, особенно суицидоопасны первые 3–6 мес. после совершения суицидальной попытки | нет | | Заявление о суициде | Да (свыше 50% суицидентов говорили о своем намерении) | Нет | | Лечение в психиатрической больнице | Да | Нет | | Наследственная отягощенность | Да | Нет | | Особенности личности | Эмоциональная лабильность, повышенная напряженность потребностей, низкая способность к формированию компенсаторных механизмов, низкая самооценка, неумение ослабить фрустрацию, импульсивность, эксплозивность, демонстративность | Психастеники, шизоиды | | Психическое состояние | Наличие психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ (алкоголь, опиаты, барбитураты, галлюциногены), аффективные расстройства настроения, шизофрении, ПТСР, а также расстройств личности, сопровождающихся агрессивным поведением, вспышками возбуждения и насилия. | Без психических расстройств | | Психопатологические синдромы | депрессивный (особенно с идеями самоуничижения и самообвинения), депрессивно–параноидный, аффективно–бредовый, тревожно–фобический, галлюцинаторно–параноидный с императивными вербальными галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации. | астенический, ипохондрический, маниакальный, апато–абулический, онейроидный, паранойяльный бред сутяжничества, реформаторства и изобретательства | | Медикаментозные средства | Потенцируют развитие депрессии: кортикостероиды, резерпин, антигипертензивные (пропранолон), аминазин, некоторые противораковые и противозачаточные препараты. | |

Терапевтическая тактика определяется, прежде всего, психическим состоянием пациента. Если в основе суицида лежат психотические (психопатологические) механизмы, то терапевтические мероприятия направлены на патогенетическое лечение основного заболевания.

Если суицидальное поведение ситуационно (психогенно) обусловлено, то в основе интервенции лежит кризисная психотерапия, а психофармакологическое лечение является лишь трамплином для психокоррекции и психотерапии. Э. Шнейдман, директор Центра исследований и профилактики суицидов в Лос–Анжелесе, выделил десять общих черт самоубийств, знание которых необходимо для успешной психотерапии:

Общей целью для суицида является поиск решения

Общей задачей суицида является прекращение сознания

Общим стимулом суицида является невыносимая психическая боль

Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности

Общей суицидальной эмоцией является беспомощность — безнадежность

Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность

Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы

Общим действием при суициде является бегство

Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении

Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему стилю поведения в течение жизни.

Кризисная психотерапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах (Г.В. Старшенбаум, 1987). Основными задачами кризисной терапии являются:

1. Кризисная поддержка, включающая:

установление терапевтического контакта

раскрытие суицидоопасных переживаний

мобилизацию психологических механизмов защиты

заключение терапевтического договора.

2. Кризисное вмешательство, включающее:

рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы

выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса

коррекцию неадаптивных установок

активизация терапевтической установки

3. Расширение адаптивных возможностей

тренинг неопробованных способов адаптации

выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок

Профилактика суицидов не ограничивается вышеперечисленными методами. Они являются лишь малой частью большой программы превенции самоубийств, осуществить которую только силами медиков невозможно. Для ее реализации необходимо привлечение медицинских психологов, социальных работников, общественных и государственных организаций и социальных служб, волонтеров, и создание групп самопомощи (по типу “Самаритян” в Англии и “Анонимных суицидентов” в США и других странах), а также активное участие средств массовой информации.

Их деятельность должна быть сфокусирована на следующих направлениях:

круглосуточная неотложная телефонная помощь

образовательные программы для населения, направленные на знание признаков кризисного состояния и возможного суицида у себя и близких.

образовательные программы для медицинских работников, направленные на знания признаков суицидоопасных состояний (скрытые депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство, наркологические заболевания)

активное выявление и наблюдение за лицами из группы суицидального риска (особенно за совершившими суицидальные попытки, прямо или косвенно угрожающими совершить суицид)

психологическое консультирование населения (возможно анонимное)

кризисные стационары, в которых будут осуществляться психотерапевтические и реабилитационные программы

создание института частичной госпитализации при дневных и ночных стационарах ПНД, в которых будут продолжать амбулаторное лечение выписавшиеся из кризисного стационара суициденты, что позволит им работать и получать поддерживающую терапию

преемственность между токсикологическими центрами, кризисными стационарами и амбулаторной службой

создание групп само– и взаимопомощи

снятие табу с темы смерти.

Со смертью каждого человека гибнет Вселенная — неповторимый мир идей и чувств, уникальный опыт и мировоззрение. Общество не может и не должно оставаться по отношению к этому спокойным и безучастным.