Advanced Hepatocellular Carcinoma Missed on Ultrasonography: A Case Report (original) (raw)

| 초음파로 놓친 진행성 간세포암종의 치료 경험 1예 요약 본 증례는 만성 B형간염 연관 간경변증 환자에서 초기 감시 초음파에서 명확한 병변이 보이지 않았음에도 불구하고, 6개월 후 미만성 HCC와 PVT가 새롭게 발견된 사례이다. 초기 검사에서 AFP와 PIVKA-II가 정상범위였고 초음파에서도 악성 의심 소견이 없었으나, 추적 초음파에서 새로 발생한 PVT가 미만성 HCC의 진단의 결정적 단서가 되었다. 환자는 경동맥화학색전술과 방사선 치료, 그리고 혈소판 감소증에 대하여 비장동맥 색전술을 시행받았으며, 이후 다학제 진료를 통해 좌간절제술과 간문맥 혈전 제거술까지 진행하여 성공적인 절제가 가능하였다. 본 증례는 정기적 초음파 감시에서도 조기 또는 미만성 HCC가 위음성으로 미확인될 수 있음을 보여주며, 초음파에서 새로운 혈관 변화가 관찰되는 경우 미만성 HCC 가능성을 고려하고, 필요시 보조적 영상검사를 조기에 시행하는 것이 중요함을 강조한다. 중심 단어: 간세포암종; 간문맥 혈전증; 초음파 감시; 초음파로 놓친 증례 Abstract We report the case of a 59-year-old man with chronic hepatitis B–related liver cirrhosis who developed diffuse hepatocellular carcinoma (HCC) with portal vein thrombosis (PVT) within only six months despite ongoing antiviral therapy. Importantly, initial surveillance ultrasonography failed to detect any definite malignant lesions, and serum alpha-fetoprotein remained within normal range, suggesting potential limitations for ultrasound in identifying early or infiltrative forms of HCC. At the 6-month follow-up, new-onset PVT was found incidentally on ultrasound, which became the key diagnostic clue leading to the detection of infiltrative HCC. Transarterial chemoembolization and radiation therapy, followed by splenic artery embolization for thrombocytopenia management were performed. Subsequently, a multidisciplinary approach enabled curative left hemihepatectomy with portal thrombectomy, which was successful. This case highlights that even in regular surveillance programs, HCC may be missed on initial ultrasonography, emphasizing the need for careful assessment of subtle vascular or parenchymal changes and the importance of integrating complementary imaging modalities. Keywords: Hepatocellular carcinoma; Portal vein thrombosis; Ultrasonographic surveillance; Missed case on ultrasonography 서 론 간세포암종(hepatocellular carcinoma, HCC)은 전 세계적으로 암 관련 사망의 주요 원인 중 하나로, 만성 B형간염과 간경변은 가장 중요한 위험인자로 알려져 있다[1]. 정기적인 감시체계를 통해 조기 발견이 가능하다고 알려져 있으나 일부 환자에서는 단기간에 빠른 진행을 보이기도 하며, 특히 간문맥 혈전(portal vein thrombosis, PVT)이 동반된 경우 예후가 불량하다[2]. PVT는 종양의 공격적인 성향을 반영할 뿐만 아니라 치료 선택지에도 큰 제약을 준다[3]. 이에 저자들은 만성 B형간염 간경변 환자로 첫 초음파에서 병변이 보이지는 않았으나 6개월 후 미만성 HCC와 PVT가 발견되어 다학제 치료 끝에 간절제술 및 PVT 제거술까지 시행하고 완치한 증례를 경험하였기에 보고하고자 한다. 증 례 59세 남자가 만성 B형간염 연관 간경변증으로 정기 추적을 받고 있었다. 환자는 만성 B 형간염을 동반한 Child-Pugh 5점, model for end-stage liver disease-Na 6점의 간경변증 및 당뇨병을 기저질환으로 가지고 있었으며 만성 B형간염에 대한 항바이러스제로 Besifovir Dipivoxil Maleate를 복용 중이었다. 혈액검사에서 혈소판 84 × 103/μL, 혈청 알파태아단백(alpha-fetoprotein, AFP) 1.22 ng/mL, 혈청 피브카-II (proteins induced by vitamin K absence or antagonist-II, PIVKA-II) 11 mAU/mL로 정상범위 이내였고, B형간염바이러스 표지자 검사에서는 HBsAg 양성, HBeAg 음성, HBeAb 양성이 확인되었으나 혈청 B형 간염 바이러스 DNA 정량검사는 <20 IU/mL로 음성이었고 혈청 aspartate aminotransferase 23 U/L, 혈청 alanine aminotransferase 22 U/L로 정상범위 이내로 유지되고 있었다. 2021년 9월 시행한 복부 초음파에서는 간경변과 비장종대 소견이 관찰되었고 간 S7 부위에 의심되는 종괴(1.3 cm)와 석회화가 있었으나 종괴의 경우 뚜렷한 악성 소견은 보이지 않았고 6개월 이전 초음파에서의 종괴와 크기 및 양상의 차이가 없었다(Fig. 1A, 1B). 그러나 2022년 3월 시행한 추적 초음파에서 간 좌엽을 중심으로 미만성 HCC가 관찰되었고, 좌측 간문맥을 포함한 PVT가 새롭게 확인되었고 동시에 시행한 AFP 1.23 ng/mL, PIVKA-II 11 mAU/mL로 여전히 정상범위 이내로 확인되었다(Fig. 1C, 1D). 이어서 시행한 liver dynamic magnetic resonance imaging (MRI)에서 간 S4와 좌외측 segment에 미만성 간세포암이 의심되었고 PVT 또한 발견되었다(Fig. 2A). 환자는 2022년 4월 첫 번째 경동맥화학색전술을 시행받았고, 2022년 5월에 추가 경동맥화학색전술을 시행받았다. 이후 Sonazoid®를 이용한 조영초음파에서 S4의 1 3.1 × 6 .5 c m의 heterogeneous liver mass가 Sonazoid® 주입 후 20초경 강하게 조영증강 되었고 60초경 조영소실 된 것을 확인하였으며 PVT는 남아 있는 것을 확인하였다(Fig. 2B). 이후 방사선 치료를 40 Gray/16 Fraction으로 2022년 5월 11일부터 2022년 6월 16일까지 이어받았다. 2022년 6월 추적 liver dynamic MRI에서는 좌외측 segment와 S4에 걸쳐 있던 침윤성 종괴가 여전히 보였으나, lipiodol 부분 흡수와 함께 동맥기 조영증강 및 지연기 조영소실의 범위가 감소하여 종양의 일부 치료 반응이 관찰되었고 좌문맥 및 우측 근위부까지 PVT는 여전히 남아 있었다(Fig. 2C). 이는 비록 잔여 병변이 의심되었으나 종양 범위가 축소된 양상을 보여 다학제 진료에서 수술적 절제가 가능할 것으로 판단하는 주요한 근거가 되었다. Indocyanine green 검사 결과는 0.9%로 간 기능은 비교적 보존되어 있었다. 다학제 진료에서 간종괴의 절제 가능성이 있다고 판단하였고 혈소판 감소 소견이 동반되어 수술 전 비장동맥 색전술을 시행하였다. 이후 2022년 7월 1일 좌간절제술과 PVT 제거술을 시행하였다. 수술로 절제된 간의 총 무게는 185 g, 크기는 9.5 × 15 × 4 cm였고, 연속 절단면에서 S4 부위에 섬유성 피막을 동반한 2.7 × 1.4 cm 크기의 불규칙한 결절성 종괴가 관찰되었다. 종괴는 육안상 전반적으로 괴사 소견을 보였으며, 주변 간 실질은 간경변 소견을 보였고 절제연은 종양에 침범되지 않았다(Fig. 2D, 2E). 환자는 수술 후 특별한 합병증 없이 회복하였으며, 추적 MRI에서 재발 의심 소견은 없었고, 현재까지 안정적으로 추적 관찰 중이다(Fig. 2F). 고 찰 본 증례는 HCC의 발생 가능성이 높은 만성 B형간염 간경변 환자에서 처음 초음파검사로 병변이 관찰되지 않았으나 6개월만에 미만성 HCC와 PVT가 발견된 경우로, HCC의 빠르고 공격적인 진행 양상을 잘 보여준다. 또한 첫 초음파에서 병변이 관찰이 되지 않았으나 6개월 사이에 문맥혈전증을 동반한 진행성 HCC가 관찰된 상황을 보면 첫 초음파에서 HCC를 놓쳤을 가능성이 매우 높다고 할 수 있다. 특히 AFP 수치가 정상범위 이내였음에도 초음파에서 새롭게 발견된 PVT가 조기 진단의 단서가 되었다는 점에서 영상검사 시 혈관 소견을 면밀히 확인하는 것이 중요하다. 본 증례를 고찰 시, 미만성 HCC의 특성상 초기 초음파에서 병변이 존재했더라도 경계가 불분명하여 위음성으로 판독되었을 가능성을 배제하기 어렵다. 실제로 국내 다기관 연구에서도, 간세포암 고위험군의 6개월 간격 초음파 감시에서 첫 검사에서 간암이 탐지되지 않았으나 12개월 내 새롭게 진단 된 사례가 약 0.3% 보고된 바 있으며, 미만성 HCC의 경우 초음파 탐지가 특히 어려운 것으로 알려져 있다[4]. 그리고 초음파를 이용한 간세포암 감시의 조기 진단 민감도는 제한적이다. 대 모 메타분석에 따르면, 조기 간세포암에 대한 초음파 단독 감시의 민감도는 47%에 불과하였으며, AFP를 병용할 경우 63% 정도로 향상되는 것으로 보고되었다. 이러한 결과는 종양표지자가 정상인 환자에서 초음파 단독 감시로 병변을 놓칠 가능성이 높음을 시사한다[5]. 따라서 초음파 음향창이 제한적이거나 간섬유화가 심한 고위험군에서는 컴퓨터 단층촬영 혹은 MRI와 같은 보조적 영상기법을 병행하는 전략이 필요하다. AFP가 정상범위 이내인 HCC는 임상적으로 무시할 수 없는 빈도를 차지하며, 기존 연구에서 전체 HCC의 약 30–40%가 정상 AFP 상태에서 진단되는 것으로 보고된다[6]. 따라서 종양표지자가 정상이라는 이유만으로 HCC 가능성을 배제할 수 없으며, 영상 기반 진단의 역할이 더욱 중요하다. AFP 정상 HCC만의 고유한 단일 영상 소견이 확립되어 있지는 않지만, 미만성 또는 비종괴성 양상에서는 경계가 불명확하고 배경 간실질과 대비가 낮아 감시 초음파에서 누락될 수 있으며, 간문맥 종양혈전이 초기 단서가 되는 경우도 보고되었다[7]. 이러한 특징은 본 증례에서 정상 AFP임에도 PVT와 미만성 침윤 패턴이 진단의 핵심 단서가 되었던 점과 부합한다. 또한 경동맥화학색전술과 방사선 치료, 비장동맥 색전술을 통한 HCC의 downstaging 후 결국 절제술까지 이어진 치료 과정은 다학제적 접근이 환자의 장기 예후 개선에 기여할 수 있음을 시사한다. Figure 1. Serial abdominal ultrasonography findings before and after the first diagnosis of HCC. (A) September 2021, portal vein without remarkable abnormalities. (B) September 2021, hypoechoic mass in segment 7 without definite malignant features. (C) March 2022, newly-developed infiltrative HCC in the left lobe. (D) March 2022, tumor thrombus in the left portal vein. HCC, hepatocellular carcinoma. Figure 2. Serial image findings and gross findings of tissue with treatment. (A) March 2022, dynamic liver MRI (T2-weighted) showing diffuse infiltrative HCC in segment 4 with portal vein thrombosis. (B) March 2022, Sonazoid®-enhanced ultrasonography showing hyperenhancement at 20 seconds and washout at 60 seconds in the segment 4 mass. (C) June 2022, preoperative dynamic liver MRI (T2-weighted) showing decreased extent of the high-signal mass with reduced arterial enhancement and washout. (D) Gross photograph of the resected liver specimen showing a multinodular mass with necrotic areas. (E) Formalin-fixed section showing a nodular mass with extensive necrosis in a cirrhotic background. (F) February 2025, follow-up dynamic liver MRI (T2-weighted) showing no evidence of recurrent HCC. MRI, magnetic resonance imaging; HCC, hepatocellular carcinoma. REFERENCES 1. Kim DY. Changing etiology and epidemiology of hepatocellular carcinoma: Asia and worldwide. J Liver Cancer 2024;24:62–70. 2. Lee HW, Kim GA, Oh CH, Shim JJ, Kim BH. Long-term survival of a patient with a large hepatocellular carcinoma with main portal vein tumor thrombosis and spontaneous tumor rupture. J Liver Cancer 2020;20:148–153. 3. Tadokoro T, Tani J, Morishita A, Fujita K, Masaki T, Kobara H. The treatment of hepatocellular carcinoma with major vascular invasion. Cancers (Basel) 2024;16:2534. 4. Yoo SH, Kim SS, Kim SG, et al. Current status of ultrasonography in national cancer surveillance program for hepatocellular carcinoma in South Korea: a large-scale multicenter study. J Liver Cancer 2023;23:189–201. 5. Tzartzeva K, Obi J, Rich NE, et al. Surveillance imaging and alpha fetoprotein for early detection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Gastroenterology 2018;154:1706–1718.e1. 6. Lee CW, Tsai HI, Lee WC, et al. Normal alpha-fetoprotein hepatocellular carcinoma: are they really normal? J Clin Med 2019;8:1736. 7. Reynolds AR, Furlan A, Fetzer DT, et al. Infiltrative hepatocellular carcinoma: what radiologists need to know. Radiographics 2015;35:371–386. | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |