Infectious Gastric Diseases Other than Helicobacter (original) (raw)

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헬리코박터 이외의 감염성 위 질환

Hyemin Jo, Cheol Min Shin

조혜민, 신철민

Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

분당서울대학교병원 내과

Correspondence to: Cheol Min Shin, Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea. Tel: +82-31-787-7057, Fax: +82-31-787-4052, E-mail: scm6md@gmail.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2265-9845

Received: November 20, 2023; Revised: December 10, 2023; Accepted: December 10, 2023

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In addition to Helicobacter pylori, the acute bacterial causes of infectious gastritis, include phlegmonous gastritis, gastric tuberculosis, and gastric syphilis. Bacterial gastritis often improves with appropriate broad-spectrum antibiotics, emphasizing the need for prompt diagnosis and treatment based on the clinical and endoscopic findings. Among viral gastritis, cytomegalovirus gastritis, primarily occurring in immunocompromised patients, necessitates antiviral intervention, while immunocompetent individuals typically achieve amelioration by administering proton pump inhibitors. In contrast, most gastric infections caused by the Epstein-Barr virus (EBV) are asymptomatic, but an EBV infection is a cause of stomach cancer. EBV-associated gastric cancer exhibits distinct clinical, pathological, genetic, and post-genetic mutation features, making it clinically significant. The colonization of Candida albicans in the stomach is uncommon, and typical antifungal treatment is unnecessary. Candida infections in gastric ulcers can be treated with anti-ulcer treatment alone. Lastly, anisakidosis in the stomach, which occurs when consuming raw seafood, can manifest in various clinical presentations and is typically treated through endoscopic removal of the nematode. This article aims to contribute to the rapid diagnosis and treatment of rare stomach infections beyond Helicobacter pylori in real clinical situations.

KeywordsPhlegmonous gastritis; Gastric syphilis; Cytomegalovirus gastritis; Ebstein-Barr virus gastritis; Gastric candidiasis

위염은 위 점막 손상과 관련한 염증을 통칭하며, 병리학적 소견상 점막에 염증 세포의 침윤이 확인된 경우를 위염으로 정의한다. 위염은 급성과 만성으로 분류되며, 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori, H. pylori) 및 약제 등 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있다. 이 중 감염성 위염에 대해 살펴보면, 병원체가 특정 장기를 이완시키는 것은 장기 특이 향성(organ specific tropism)이라 하는데 위에 특이한 향성을 가지고 있는 병원체는 H. pylori가 유일하다.1,2 하지만 화농균 감염(급성 봉소 위염), 마이코박테리아, 매독균, 바이러스, 진균, 기생충 감염 등도 드물지만 감염성 위염의 원인이 된다(Table 1). 일반적으로 헬리코박터 연관 위염은 위궤양 및 위암의 원인이 되기 때문에, 이와 관련하여 많은 연구가 이루어졌으나, 상대적으로 헬리코박터 이외의 감염성 위염에 대하여서는 주로 증례 보고만 있으며 개괄적으로 정리된 종설이 없어 본고를 통해 종합적으로 정리해 보고자 한다.3

Table 1 Infectious Gastritis and Pathogens Other than Helicobacter

Infectious gastritis	Pathogens
Bacterial	Phlegmonous gastritis	Streptococci, Escherichia coli, Staphylococci, Proteus, Clostridia Haemophilus influenza
Gastric tuberculosis	Mycobacterium tuberculosis
Actinomycosis	Actinomyces israelii
Gastric syphilis	Treponema pallidum
Viral	CMV gastritis	CMV
EBV infection (disease)	EBV (EBV-associated gastric carcinoma)
Other viral gastritis	Herpes simplex virus-1, varicella-zoster virus, rubeola virus (Measles), etc.
Fungal	Gastric candidiasis	Candida spp.
Other fungal infections (diseases)	Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis), Mucormycosis, Aspergillosis, Cryptococcosis, etc.
Parasitic	Gastric anisakidosis	Anisakiasis : Anisakis simplex, Anisakis physeterisTerranovasis : Pseudoterranova decipiens
Other parasites (diseases)	Giardia lamblia (Giardiasis), Strongyloides stercoralis (Strongyloidiasis), Ascaris lumbricoides (Ascariasis), etc.

CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus.

1. 세균성 위염

1) 급성 봉소 위염(Acute phlegmonous gastritis)

(1) 역학

급성 봉소 위염은 세균 침입에 의해 생기는 위 감염질환으로, 염증이 위 점막하층에서 시작되어 위벽 전층에 광범위한 화농성 병변을 형성하고, 패혈증을 유발하기 때문에 조기에 진단하지 못하면 치명적이다.4,5 흔한 원인균으로는 Streptococci, Escherichia coli, Staphylococci, Haemophilus influenzae, Proteus, Clostridia 등이 있고, 주로 위 생검 조직, 복수 및 위액 배양 시 확인된다.5-7 급성 봉소 위염은 1820년 Cruveilhier 등에 의하여 최초로 기술되었으며, 전세계적으로는 500례 이상 기술되었다.7,8 만성적인 음주력, 상기도 감염력, 위점막의 손상, 패혈증, 면역 저하(인간 면역결핍 바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 감염, 당뇨, 류마티스성 관절염, 영양결핍, 만성 신부전, 다발 골수종, 백혈병, 만성 부신피질 호르몬제 사용, 카포시 육종(Kaposi sarcoma) 등 위궤양, 위암 등이 유발인자로 알려져 있다.4,5,9,10 하지만 건강한 사람에서도 발생할 수 있다.6 또한, 치료 내시경 시행이 증가함에 따라 위 점막 병변에 대한 내시경 치료 자체도 봉소 위염의 위험인자로 제시된다.11 내시경 조직검사 이후 발생한 증례, 내시경 초음파를 이용한 흡인 검사 후 발생한 증례, 내시경 점막 절제술 및 내시경 점막하 박리술 시행 후 발생한 증례들이 보고된 바 있다.10,12,13

(2) 임상증상

봉소 위염의 증상으로는 심한 상복부 통증, 설사, 오한, 구역, 구토, 화농성 구토, 토혈, 전신 쇠약 등이 있고 고열, 상복부 압통 및 근육 강직 등이 관찰될 수 있다.4,5,7,14

(3) 내시경적 소견

봉소 위염에서 관찰되는 흔한 내시경 소견으로는 점막하부종이 동반된 화농성 삼출물과 위점막 발적이 있다(Fig. 1). 이외에도 궤양, 농양, 위 마비로 인한 음식물 저류 등을 관찰할 수 있다.4

Figure 1. Endoscopic and computed tomography findings of phlegmonous gastritis. An 84-year-old female with diabetes visited the emergency department due to acute abdominal pain and vomiting. She had fever and severe abdominal tenderness. Esophagogastroduodenoscopy (A–D) revealed necrotic-appearing mucosal fold thickening covered with purulent exudate, yellowish pus overlying mucosa, and a pocket exposed to the lumen (C, D). Computed tomography (E, F) shows diffuse edematous layered wall thickening of the stomach (Courtesy by prof. Jun Haeng Lee, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Sungkyunkwan University).

(4) 진단

과거에 비해 최근에는 상부위장관내시경, 점막하 조직 생검 조직에 대한 그람 염색 및 세균 배양, 복부 전산화 단층 촬영(computed tomography, CT) 등을 이용하여 조기 진단을 통해 질환의 치사율을 낮출 수 있다.5,15 특히 복부 CT는 진단에 매우 유용하며, 두꺼워진 위벽과 위벽 내 농양, 인접 장기로의 염증 전파 정도를 평가하는데 도움이 된다(Fig. 1).4

(5) 치료

과거에는 감염 병소 부위의 수술적 절제 및 충분 기간 동안의 적합한 광범위 항생제 투여가 가장 효과적인 치료법으로 알려져 있었다.6,7,16,17 대부분의 경우 3세대 cephalosporin과 metronidazole 또는 piperacillin/tazobactam 또는 carbapenem 등의 광범위 항생제의 경험적 투여가 필요하다.6,7 하지만 최근에는 중증 환자가 아닌 경우 내과적 치료만으로도 완치된 예들도 보고된 바 있다.4,6,7 또한, 적합한 항생제 투여와 함께 내시경적 미세침 흡인술(endoscopic fine needle aspiration)을 이용한 위벽 내 농양의 배농을 통해 수술 치료 없이 완치된 예도 보고된 바 있다.18,19

2) 위결핵(Gastric tuberculosis)

(1) 역학

결핵균에 의한 위감염은 매우 드물며 대부분 폐결핵과 연관되어 속발성으로 발생한다.20,21 특히 면역저하자,22 HIV 감염,23 만성 질환으로 인한 면역억제제 복용 등도 위결핵의 위험인자가 되는데, 우리나라와 같이 결핵 유병률이 높은 지역에서는 뚜렷한 위험인자 없이 감염된 증례 보고도 있다.24 결핵균의 위와 십이지장부로의 침입이 드문 이유는 위산에 의한 살균 효과, 위의 지속적인 연동운동, 위점막 자체의 저항성, 림프조직의 부족 등으로 설명되며, 실제로 결핵 환자의 0.5% 미만에서만 위 침범이 관찰된다.25 위, 십이지장 결핵의 감염 경로로는 결핵균의 섭취로 인하여 점막이 결핵균에 직접 감염되는 경로, 혈행성 확산, 복강내 임파절을 포함한 주변 장기로부터 전파 등이 거론된다.

(2) 임상증상

위결핵의 임상 증상으로는 상복부 통증 및 위장관 출혈 등이 있다.25,26 결핵균은 대부분 위 전정부와 유문 주변에 호발하기 때문에 위출구폐쇄(gastric outlet obstruction)가 생기기도 하고, 결핵성 림프절 등에 의한 외부 압박(extrinsic compression)으로 위장관 폐쇄가 발생하기도 하며, 이와 연관된 구역 및 구토 증상을 보이기도 한다.27-35 위결핵 환자들은 대부분 결핵의 일반적인 특징인 발열 및 체중감소를 나타낸다. 이외에 위장관 출혈을 일으킨 위 상피하 종양으로 나타난 위결핵 증례도 있으며,36 동시성 위, 십이지장 결핵 증례가악성종양과 오인되어 나타난 증례가 보고되기도 하였다.37

(3) 내시경 소견

내시경상 위결핵은 점막의 비후나 발적이 동반되며, 불규칙한 미란, 궤양이 관찰되기도 한다.38 결핵에 감염된 위와 십이지장에는 담관 및 다른 위장관으로의 누공이 생기기도 한다.39 우리나라와 같이 결핵 유병률이 높은 지역에서는 불응성 궤양(refractory ulcer), 위출구폐쇄를 동반하는 침윤성 변화 소견 등 특징적인 소견이 관찰되면 위결핵을 감별 진단에 포함시켜야 한다.40

(4) 진단

위결핵은 내시경 조직 검사 결과로 확인할 수 있다. 위 또는 십이지장 조직에서 건락화된 육아종(caseating granulomas) 소견 또는 랑게르한스 거대 세포(Langhan’s giant cell)가 확인되거나 지엘-니른 염색법(Ziel-Neelsen stain) 상 막대 모양의 항산균(acid-fast bacilli)이 염색되어 관찰되면 진단할 수 있다.21 하지만 전형적인 결핵 소견이 나타나지 않는 경우가 많으며, 특히 병변이 점막하층에 깊게 위치하는 경우 육아종 확인 및 항산균 발견이 어려운 경우가 있다.41 따라서 충분한 조직검사와 동시에 조직을 통한 균 배양과 tuberculosis polymerase chain reaction (PCR) 검사를 함께 진행하는 것이 추천된다.42

(5) 치료

위, 십이지장 결핵의 치료는 표준 항결핵제 복용이 원칙이다. 약물 치료로 호전되지 않거나, 농양 누공 등 합병증에 대하여서는 위 절제 및 우회술(gastric resection or bypass) 등 수술적 치료를 고려해야 한다.21,32

3) 위매독(Gastric syphilis)

(1) 역학

매독은 Treponema pallidum에 의해 발생하는 전신적인 감염 질환으로, 성매개로 전파되며, 전세계적으로 증가하는 질환이다. 위매독(gastric syphilis)는 전체 매독 사례에서 1% 미만에서 발생할 정도로 매우 드물게 나타나는 질환으로 2기 매독에서 주로 발생한다.43,44 위매독은 20–40대의 비교적 젊은 연령에서 발생하며, 과거 52명의 위매독 환자를 분석한 보고에 따르면 전체 대상 환자 중 63%가 남자였다.45 위매독은 HIV 감염 환경에서 발생할 수 있으나, 실제로는 HIV 동시 감염 비율은 낮았다는 연구도 있다.45

(2) 임상증상

위매독의 임상증상으로는 상복부 통증, 팽만감, 구역, 구토 및 체중감소가 가장 흔하게 나타나며, 환자 중 최대 70%에서는 매독의 일반적 임상 증상인 생식기 궤양, 서혜부 림프절 비대 등이 없을 수 있다.43,45 임상 증상은 비특이적이며, 다양한 증상을 보일 수 있고, 체중 감소, 구토 또는 빈혈과 같은 경고 증상과 함께 나타난다. 위출구폐쇄 또는 천공과 같은 합병증이 드물게 보고되고 있으며, 간질환 등 간비대(hepatomegaly),45 막성 사구체 신염(membranous glomerulonephritis),46 거대 적혈모구 빈혈(megaloblastic anemia)47,48과의 연관성들도 문헌 검색에서 확인할 수 있다.49

(3) 내시경소견

위매독은 주로 전정부와 원위부 체부에 호발하며, 상대적으로 위 기저부 침범은 드물다. 내시경 소견은 매우 비특이적이며, 흰 삼출물과 발적이 동반된 얕고 불규칙한 궤양이 지도모양으로 관찰되고 주변 점막도 결절 모양 모습을 보이고 점막 주름 비대가 관찰되며, 다수의 십이지장 궤양을 동반하기도 한다(Fig. 2). 또한, Hourglass stomach와 같이 위 중심부에 협착부가 동반될 수 있다. 조직학적 검사가 추천되지만 진단적이지는 않은 경우가 많다. 특히 증식성 위조직염(linitis plastica)와 유사한 모습을 보이는 경우가 많아 염증성 위장염, 결핵, 크론병 및 위림프종, 보만 4형 위암, 사르코이도시스(sarcoidosis), 호산구성 위염(eosinophilic gastritis)과의 감별이 필요하다.47,50,51

Figure 2. Endoscopic findings of gastric syphilis. Infiltrative lesion with pyloric stenosis (A). Multiple gastric ulcers with heaped nodular edges (B). Diffuse superficial ulcers with mucosal friability and bleeding (C). Thickened folds (D).42

(4) 진단

조직검사 소견에서 위매독은 H&E 염색 시 형질세포와 림프 구성 침윤을 관찰할 수 있으나 이러한 소견만으로는 위매독을 진단할 수 없다. 검체 조직에서의 트레포네마 균(Treponema) 검출이 위매독 진단의 유일한 확진 방법이지만, 은 염색법이나 면역형광법을 이용하는 검사로도 진단이 어려운 경우가 많다.42 실시간 PCR (real-time PCR)는 민감도가 높은 장점이 있으나, 진행된 병기에서는 20%의 위양성률(false positive rate)이 보고된 바 있다.42,52-54 위 매독에서는 명확한 혈관염을 동반한 얕은 궤양이 관찰되나, 대부분의 위 조직검사 샘플에는 혈관이 위치한 점막하 병변을 포함시키기 어렵기 때문에 조직검사에 제한이 있다.55 위매독이 임상적으로 의심되는 경우 매독에 합당한 특유의 임상 양상(경성하감[chancre], 림프절비대[lymphadenopathy], 편평 콘딜로마[condyloma lata]) 및 혈청학적 검사 소견을 확인하고 경험적인 항생제를 투약한 뒤 추적 관찰하며 증상 호전 및 내시경적 병변 소실 여부까지를 종합한 진단이 필요하다.42 매독의 혈청학적 검사로는 non-treponemal test와 treponemal test가 있다. Non-treponemal test는 주로 매독의 선별검사로 이용되며 rapid plasma regain test와 venereal disease research laboratory이 있다. Non-treponemal test에서 양성 반응을 보인 경우 확진을 위해 주로 시행하는 treponemal test에는 fluorescent treponemal antibody absorption assay와 T. pallidum hemagglutination assay 검사법이 있다. 최근 연구에서는 위매독 진단에서 항-트레포네마 항체를 사용한 면역조직화학검사(Immunohistochemistry, IHC)을 사용한다.56,57 IHC와 은 염색법을 비교한 연구에서 IHC는 대부분의 경우에서 90% 이상의 민감도를 가지고 있었으며, 그 민감도와 특이도는 초기 제1차와 제2차 매독균의 양이 많은 경우에 더 높았고 병변 내 미생물 수가 감소함에 따라 감소했다.56,58 IHC는 결과를 48시간 이내에 얻을 수 있어 상대적으로 빠르고, 비용 효율적인 방법이라는 장점이 있다.

(5) 치료

위매독의 치료는 벤자신 페니실린 G (benzathine penicillin G) 240만 단위 근육주사가 추천된다.59 위장 천공, 폐쇄 또는침윤성 종양 또는 림프종의 강력한 의심 때문에 일부 환자(10.9%)에서는 수술적 개입을 시행하였으나, 대부분에서는 항생제 치료에 증상이 호전되었다(89.1%).49 임상 증상은 대개 3–4일 후 호전되며, 내시경상 위 병변은 치료 시작 후 10일 이후 호전되는 것으로 알려져 있다.60 하지만 위벽 경직, 점막 비후 등은 치료 후에도 호전 시까지 오랜 시일이 걸린다.61

2. 바이러스성 위염

1) 거대세포바이러스 위염

(1) 역학

거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV)는 헤르페스 바이러스의 일종(human herpes virus 5)으로 전세계적으로 흔한 감염원이며, 정상 성인에서 CMV 항체 양성률은 95%까지 보고되고 있다.62,63 정상 면역기능을 갖는 사람에서는 대부분 무증상 감염이며, CMV가 심한 감염을 일으키는 대상은 대부분 면역결핍 환자들이다.64-66 개별적인 위험인자로는 단일장기 또는 조혈모세포 이식 후 면역억제치료를 받는 환자, 후천성 면역결핍증후군(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS) 환자, 악성종양에 대한 항암 및 방사선 치료를 받은 환자, 반복적 수혈을 받는 환자, 기타 질환으로 인하여 글루코코르티코이드(glucocorticoid) 등의 면역억제약물을 투약 중인 환자들이 있으며, 이들은 CMV 위염에 이환될 위험이 높다.66-68 CMV가 위장관 감염을 일으키는 원인은 아직 명확하지 않지만 혈관 내피세포 침범을 통해 혈관염을 일으켜 점막손상을 유발하거나 이미 존재하고 있는 점막 병변에 2차 감염을 일으키는 것으로 설명되고 있다.69

(2) 증상

CMV 위염의 증상으로는 명치부 복통과 출혈, 발열, 전신 쇠약감 및 근육통(fever, general weakness, myalgia) 등이 생긴다.70,71 CMV 감염의 특성 상 상복부 증상보다 전신 증상이 더 뚜렷한 경우가 많다.

(3) 내시경적 소견

거대세포바이러스(CMV) 위 감염의 내시경 소견은 정상 점막 소견에서 표층 또는 깊은 궤양, 점막 발적, 위전정부의 뚜렷한 덩어리에 이르기까지 매우 다양하게 관찰된다.72 다발성 궤양들은 위전정부와 위체부에서 보이게 되며, 궤양들은 작고 반점 모양을 보이고 날문 통로의 궤양은 깊은 원형으로 관찰되기도 한다(Fig. 3).64 하지만 이는 CMV 감염만의 특징적인 소견은 아니므로, 내시경 소견만으로는 진단하기 어려우며, 헬리코박터나 진통소염제에 의한 궤양과 감별이 필요하다. 그러나, 조직 검사 결과 전형적인 거대세포 봉입체나 바이러스가 관찰되는 경우에는 진단할 수 있으며, CMV에 대한 IHC가진단에 도움을 준다.

Figure 3. Initial and follow-up endoscopic findings of gastric cytomegalovirus (CMV) infection in an immunocompetent patient. A 79-year-old male visited the gastroenterology clinic due to melena. The initial endoscopy (A, B) showed multiple discrete ulcers at the angle and less curvature of the lower body. The pathologic diagnosis of the initial biopsy was a few atypical glands in the background of chronic active gastritis. The patient was treated using a proton pump inhibitor (PPI) for two months. The first follow-up endoscopy (C) showed improved and healing state ulcers, but the biopsy results revealed a few atypical cells with nuclear inclusion, and CMV immunohistochemical (IHC) staining was positive. The patient received additional PPI treatment for two months. The second follow-up endoscopy (D) showed an ulcer scar, and the biopsy showed chronic gastritis and a negative CMV IHC.

(4) 진단

CMV 감염을 진단하기 위해서는 혈청 내 anti-CMV immunoglobin M (IgM) 및 anti-CMV IgG 값을 측정하고, CMV antigenemia assay 검사를 시행하여야 한다. 또는 조직 검사 상 혈관내피세포(endothelial cell), 점막상피세포(epithelial cell) 및 결합 조직 간질 세포 등의 H&E 염색 절편 검사에서의 핵내 봉입체(Owl-eye) 발견이나, CMV 항원에 대한 단세포군 항체를 이용한 면역조직화학검사(IHC), CMV DNA를 이용한 in situ hybridization 조직배양을 통한 바이러스 동정 등의 방법이 이용된다.73 하지만 균배양이나 항체의 정량 측정의 경우 시간이 소요되어 치료가 늦어질 수 있는 단점이 있다. 이외에도 말초 혈액 검사 결과상 비정형 림프구증(atypical lymphocytosis)이 관찰될 수 있다.74

(5) 치료

CMV 위장관 감염의 치료 전 환자의 면역 상태를 고려해야 한다. 정상 면역기능을 갖는 환자는 대개 경한 증상 및 국소적 병변에 대하여 자연적인 호전을 기대할 수 있기 때문에 위궤양 치료를 포함한 보존적인 치료만으로 호전되는 증례들이 다수 보고되었다.75-80 면역기능이 정상인 환자에서는 항바이러스제 사용이 큰 효과가 없었다는 보고도 있다. 하지만 신경계 CMV 감염의 경우에는 불량한 예후의 가능성이 있으므로, 면역 기능이 정상이더라도 환자마다 개별화된 치료가 요구된다.81 반면, 면역저하자의 경우 CMV에 대한 예방적 치료는 물론 감염이 확인된 경우 적극적인 항바이러스제제 치료가 필요하다. 면역저하 환자들에게 발생하는 CMV 감염의 치료제는 Ganciclovir, Foscarnet, Cidofovir의 정맥 주사가 이용되며, 가능하다면 면역억제제 사용을 줄이는 것이 도움이 된다.73,82 Ganciclovir는 5 mg/kg/dose 용량으로 12시간마다 정맥 주사로 투약한다. 증상 호전 시 Valganciclovir 900 mg을 12시간마다 경구 복용하는 것으로 대체 투여가 가능하며, 증상이 없어질 때까지 환자의 임상 상태에 따라 3–6주간 계속 투약한다. 단, Ganciclovir는 신장 기능에 따라 용량 감량 투약이 필요할 수 있으며, 부작용으로 호중구감소증, 빈혈, 혈소판 감소 등에 주의하여야 한다. 후천성면역결핍증후군(acquired immunodeficiency syndrome) 환자의 경우 CMV 감염 재발을 예방하기 위해 항레트로바이러스(antiretroviral) 치료가 필요하다.

2) Epstein-Barr virus

(1) 역학

Epstein-Barr virus (EBV)는 Herpes virus 과(family)에 속하는 DNA 바이러스로, 구인두의 상피세포에 증식하면서 주로 타액을 통해 전파된다. 원발성 감염은 소아기에 무증상으로 지나가며, 이후 B림프구에 무증상 잠복 감염 형태를 보이는데, 전 세계 성인 인구의 90% 이상에서 혈청 반응에 양성을 보인다고 알려져 있다.83,84 급성 EBV 위염(EBV-associated gastritis)은 드물게 보고된다. 내시경 상 위 근위부에 다발성 궤양과 광범위한 위염 소견을 보인 한 증례에서는85 병리조직학적 소견 상 비정상적 림프구를 동반하였으나 임상 양상 등에 근거하여 악성 림프종 보다는 EBV 자체로 인한 급성 위염으로 진단함으로써 불필요한 치료를 피할 수 있었다. 이 증례에서와 같이 급성 EBV 위염은 감염성 단핵구증(Infectious mononucleosis)의 한 소견으로 발현하기도 하므로 임상적 고려가 필요하다.

한편 EBV 관련 위암(EBV-associated gastric carcinoma, EBVaGC)은 1990년 Burke 등이 처음 보고하였다. 이후 최근 보고에 따르면 EBVaGC는 EBV 연관 악성 종양 가운데 가장 흔하고, 전 세계적으로 연간 75,000–90,000예 정도 발생하는 것으로 알려져 있다. 이는 전체 위암 발생 중 10%를 차지하며, 실제 우리나라에서는 전체 위암의 5.6–13.0%가 EBV 감염과 연관성이 있다고 보고되었다.86-88 EBVaGC의 위험인자로는 흡연, HIV 감염, 헬리코박터와 중복 감염이 일어나는 경우 등이 있으며, 위 절제술 후 잔존 위에서 발생한 위암 가운데 35%가 EBVaGC임을 근거로 위점막의 화학적 손상이 중요한 위험 요인이라는 주장도 있다.87,89,90

(2) 증상 및 내시경적 소견

대부분의 EBV 위염은 무증상이다. 사실상 위 EBV 감염은 위염 환자의 거의 절반에서 EBV가 발견될 수 있으며, 이 경우 EBV가 위염의 원인인지 여부를 알기 어렵다.91 EBV 감염은 임상적으로 심재성 낭종성 위염(gastritis cystica profunda) 및 위암과 관련되어 있어 중요하며, 특히 급성 EBV 감염으로 인한 전염성 단핵구증(infectious mononucleosis)은 비정상적인 림프구(atypical lymphocyte)를 동반한 위 림프조직과형성(lymphoid hyperplasia)을 유발할 수 있다.85,92

EBVaGC의 경우 일반적인 위암과는 내시경 소견, 치료 및 예후 등이 달라 임상적으로 중요하다. EBV 관련한 위암 소견은 특히 근위부 위(proximal stomach)에서 많이 발생하는데, 국내 보고에 따르면 84.4%가 위의 중부 및 상부에 위치하였다고 한다. 조직학적으로 미만형(diffuse type)이 흔하고, 중등도-저분화 선암(moderate to poorly differentiated adenocarcinoma)의 특성을 보이는데, 특히 한 연구에서는 EBVaGC의 76.2%가 저분화 위암이었음을 보고하기도 했다.87 이외에도 림프기질성 위암종(gastric carcinoma with lymphoid stroma, GCLS)의 80%에서 EBV 양성을 보이는 것으로 보고하였는데,93 GCLS는 비결합조직성 간질에 많은 림프구 및 형질세포(plasma cell)가 미만성으로 종양 전체에 균질하게 침윤되어 있고, 다양한 배열을 보이는 비교적 적은 양의 종양세포가 사이사이 간질에 의해 나눠지는 모양(lace-like or small nested pattern)을 가지는 매우 특징적인 형태의 위암종이다.94

(3) 진단

조직 내 EBV 검출은 제자리부합법(in situ hybridization, ISH)와 PCR을 이용하며, 다음 진단표지자를 확인한다: 1) small RNA Epstein-Barr virus encoded RNA 1 (EBER1)/EBER2 for ISH, 2) Epstein–Barr nuclear antigen 1 (EBNA-1), Bam-M, BanmHI-W viral antigens for PCR.95 일반적으로는 유전자 증폭이 수반되는 PCR이 민감도가 높지만, 조직 내 잠복 감염된 B림프구에 의해 위양성을 초래하기도 하기 때문에, ISH 방법이 비교적 민감도는 낮지만, 특히 EBVaGC에서 표준진단법으로 제시된다.95

(4) 치료

EBV 감염은 정상인에서도 무증상으로 많이 감염되어 있기 때문에 따로 치료를 요하지 않는 경우가 대부분이다. EBVaGC의 경우 일반적인 EBV 음성 위암과 비교하여 상대적으로 예후가 불량한 위 근위부에 위치하며, 저분화도의 확산성(diffuse type) 병변을 보이지만, 상대적으로 암의 침윤 및 림프절 침윤이 적어 생존률은 좋은 암으로 구분된다. 특히 EBVaGC의 경우 점막하 침윤이 있더라도 림프절 전이가 있는 비율이 낮기 때문에 내시경적 절제술(endoscopic resection)이 효과적인 치료 전략이 될 수 있으며,96-98 진행성 EBVaGC의 경우 종양 내 programed death ligand 1의 발현이 높아 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor) 치료에 좋은 반응을 보일 가능성이 있다.99

3. 기타 위염

1) 위 칸디다증(Gastric candidiasis)

(1) 역학

칸디다(Candida)는 정상적으로 구강, 위장관, 피부, 질 점막에 상재하는 진균으로 위장관 어디에나 발견될 수 있다. 특히 인후, 식도에 가장 흔하게 병을 일으키며, 위, 십이지장, 소장, 대장 등에 칸디다증으로 병변이 발견되는 경우는 흔하지 않다.100 원인 진균들로는 Candida krusei, Candida tropicalis, Candida stellatoidea, Candida glabrata, 등이 있으나 대부분은 Candida albicans이다.101 위장관 칸디다증은 산도 4.5 이상의 환경에서 빈도가 증가하고, 건강한 성인에서의보고는 매우 드물며, 숙주에게 세포매개 면역에 문제가 있을때 발생하게 된다. 예를 들면 후천면역결핍증후군, 장기이식환자, 당뇨병, 간경변(liver cirrhosis), 악성종양, 부신기능저하증, 갑상선 기능저하증 등의 만성 질환이나 면역 저하를 일으키는 질환에서 발생한다. 당뇨 환자의 경우 자율신경병증(autonomic neuropathy)에 의해 위 배출 능력이 감소하기때문에 위 내 음식물 정체가 칸디다 증식을 유도하며102 조직내 높은 당 농도는 거식세포가 진균에 대한 방어 작용을 약화시킨다.103 또한, 위산도 억제제 또한 위장관 칸디다증의 증가를 초래하기 때문에, 위장 운동 장애와 위점막 손상을 초래하는 위암, 위궤양, 위염 및 십이지장궤양 등의 질환과 미주신경절제술과 유문성형술도 그 발생요인이 될 수 있다.103 따라서위궤양에 동반된 칸디다 진균 군집화(colonization)은 드물지않다.104

(2) 증상

위 칸디다증의 임상 증상은 대부분 비특이적이며 무증상 또한 흔하다. 오심, 구토, 소화불량, 상복부 동통, 발열, 체중감소, 상부 위장관 출혈까지 다양하게 보고되고 있다.100

(3) 위내시경 검사

Candida albicans의 침습이 동반된 위궤양은 일반적인 위궤양보다 직경이 크고, 궤양 바닥이 지저분하기 때문에 종종 악성 종양으로 의심되곤 한다고 기술된 바 있다.105,106 때로는 진균구나 중심에 백태를 동반한 점막하종양 등으로 보이기도 하고, 그 중심부로 궤양이 있는 경우 타겟 형태 또는 “bull’s eye” 형태의 종양으로 보일 수도 있다.107 즉, 대부분의 위 칸디다증에서는 위 점막의 작은 궤양, 미만성 표재성 미란이 관찰되지만 깊은 선형 궤양으로도 진행할 수 있다(Fig. 4).

Figure 4. Endoscopic findings of gastric candidiasis. Multiple active ulcers (A, B) with fold convergence at great curvature and posterior wall of proximal antrum and body. A biopsy was performed, and the pathology was chronic active gastritis with ulcer detritus and many fungal hyphae, consistent with candidiasis. After proton pump inhibitor treatment for two months, the follow-up endoscopy (C, D) showed healed whitish ulcer scars.

(4) 진단

위 칸디다증의 진단은 위내시경검사를 통한 조직 생검을 통한 확진이다. 조직 생검으로 얻은 검체는 Hematoxylin-Eosin, Periodic acid-Schiff reaction, Giemsa-May stain, Gomori-methenamine silver stain 등으로 염색을 하게 되어, 현미경학적으로, 괴저성 섬유성 파편의 층(the layer of necrotic fibrinoid debris)을 통해 후막포자(chlamydospore)나 가성균사(pseudohyphae)등 특징적 소견이 관찰되면 진단이 가능하다.108 항진균항체를 이용하는 혈청학적 검사 방법은 칸디다증이 없는 정상인에서도 칸디다 항원에 대한 항체가 발견되기 때문에 진단적 가치가 낮다. 칸디다 mannan 항원을 찾는 방사선면역분석이 개발되어 특이도는 높지만 예민도가 낮다.109 칸디다 항원에 대한 라텍스 응집 반응 검사도 사용될 수 있으나 예민도가 28–90%로 매우 다양하다.109

(5) 치료

진균증 자체의 치료는 일반적으로 필요하지 않다. 증상이 있는 칸디다증으로 의심되는 경우 플루코나졸(fluconazole) 투여를 고려할 수 있으나 이에 대해서는 아직까지 정립되어 있지 않다. 위궤양 환자에서 진균감염은 이차적인 현상이기 때문에 궤양의 치유에 관여하지 않으므로 항진균제를 사용할 필요가 없다고 주장하는 연구도 있고,110 칸디다의 궤양 침윤

이 정상 궤양 치유 과정을 지연시키기 때문에 신속한 궤양치유를 위해서는 항진균제를 사용해야 한다는 주장도 있다.111따라서 위 칸디다증에서 칸디다 감염은 위궤양 발생의 원인은아니지만, 병변을 악화 및 지속시키는 것으로 보아 환자의 기저질환과 면역 상태가 병변의 치료에 있어서 중요한 부분을차지할 것으로 보인다. 칸디다 위궤양 환자에서 많은 경우 항진균제를 사용할 필요는 없지만, 고령, 암환자, 항암치료 중인환자, 천공의 위험이 있는 경우, 전신으로 진균 감염 가능성이있는 경우 항진균제, polyene antibiotics, nystatin, amphotericin B의 사용이 권고된다.112

2) Gastric anisakidosis

(1) 역학

아니사키드증(anisakidosis)는 1960년 van Thiel 등113에 의해 네덜란드에서 최초로 보고되었으며, 현재 일본에서는 연간 2,000–3,000건의 증례가 발생하고 있으며, 한국, 스페인, 네덜란드, 독일, 이탈리아 등 생선을 날것으로 먹거나 식초 등에 절여 먹는 국가에서 호발한다.114 아니사키드증을 유발하는 대표적인 원인이 Anisakis simplex를 비롯한 Anisakis속의 유충이었기 때문에 anisakiasis 혹은 anisakiosis라는 질병명으로도 불렸으나, 아니사키드 과의 Pseudoterranova decipiens (물개회충), Contracaecum osculatum, Hysterothylacium 종 등도 인간에 감염되어 거의 비슷한 증상을 유발하므로 개개의 속명이 아닌 과명으로 진단명을 만들어 아니사키드증으로 명명하도록 변경되고 있다.115-117 특히 일본의 보고가 가장 많은데, 해안가에 거주하는 남자에서 많이 발생하였다.115,118,119 한국을 포함한 일본 근해에서는 Anisakis, Pseudoterranova, Contracaecum 세 가지 모두의 감염증이 보고되고 있으며, 아시아 국가에서는 주로 위가 대표적인 감염부위이나 네덜란드 등의 유럽에는 소장 병변이 많았다.117 국내 증례 보고를 종합할 때 아니사키드증을 유발한 기원 어종은 붕장어(38.6%)가 가장 많았고 그 다음이 조기(croaker, 11.6%), 오징어(10.3%) 순이었다.120

(2) 증상

아이사키드증은 구강에서부터 전체 소화기관으로 이환될수 있으며, 장을 뚫고 복강 등에서 이소성 질환을 만들거나 전신적 알레르기를 유발할 수 있다.121 위 아니사키드증은 날생선을 먹은 지 1–12시간 후 갑작스럽게 발생한 심한 복통, 오심, 구토, 발열 및 발진을 동반한다. 유충이 장관을 뚫고 나가면 천공에 의해 기복증(pneumoperitosis)이 생길 수도 있으며, 복강으로 들어간 유충은 복막을 따라 이동하거나, 장간막, 간, 췌장, 난소 등으로 이동하기도 하며122,123 장간막 종괴의 형태로 만성 감염의 경과를 보이기도 한다.124

(3) 내시경적 소견

아나사키드증 의심 시 우선 덜 익힌 생선을 먹은 병력 여부를 확인하여야 하고, 가장 확실한 진단 방법은 병력 청취 후 위 아니사키드증이 의심될 경우 즉각적으로 내시경을 시행하여 유충을 확인하고 생검 겸자로 제거하는 것이다. 아니사키스 속 충체는 보통 S자 모양으로 늘어지거나 똬리를 틀어 위 점막에 박힌 형태로 발견된다(Fig. 5). 대부분 투명하거나 백색의 가는 실 또는 선상의 점액질처럼 관찰된다. 대부분의 침습 부위는 부종이 동반되며 발적을 보이기도 한다. 미란과 출혈이 있기도 하며, 호산구 육아종을 형성했다가 이후에 우연히 발견되는 경우도 있다.125 변성된 충체에 대한 만성 염증반응으로 인해 육아종이나 농양이 발생하며116,126 내시경으로는 상피하 종양의 양상으로 나타나기도 한다. 국내 및 일본의 보고에 따르면 위 체부의 대만에 가장 호발하였으며125,127 체중부 소만이 가장 적었으며, 아니사키드에 의해 위 주름이 전반적으로 두꺼워진 경우는 해당 주름의 근위부에 충체가 있는 경우가 많았다고 보고되어 있다.128

Figure 5. Endoscopic findings of gastric anisakidosis. A 57-year-old male visited the gastroenterology clinic due to epigastric pain. He had a history of eating raw fish one day earlier. Endoscopy revealed a visible worm with partial invasion (A), which was removed by forceps (B).

(4) 진단

진단에 있어서 병력청취가 가장 중요하며, 내시경으로 관찰 후 제거하는 것이 진단이자 치료이다. 현미경적으로 확인 시, 위의 단면에서는 호산구성 육아종성 염증과 함께 벽내 농양 조직이 관찰된다. 호산구성 농양은 지름 0.3 mm 정도의 유충인 라바(larval)가 포함될 수 있다. 내시경적으로 유충이 확인되지 않은 경우 진단은 혈청학적으로 확인될 수도 있다. 영상 검사상에서는 위 종양을 시사하는 notched shadow defect가 나타나기도 한다.

(5) 치료

위 아니사키드증은 내시경으로 관찰 후 제거하는 것이 가장 효과적인 치료이지만, 충체가 작아서 일반적인 내시경 관찰로는 간과되기도 하고, 조기에 시행하지 않으면 충체가 장벽으로 이미 파고들어 제거가 어려울 수 있다. 그러므로 병력에서 위 아니사키드증이 의심되는 경우 최대한 빠른 검사를 진행하여야 하며, 주로 위체부 대만을 중점적으로 관찰하되, 다른 곳이라도 부종이 있다면 해당부를 중점적으로 관찰하여야 한다. 충체는 한 마리 이상 있을 수 있으므로 주의하여야 한다.129 Albendazole (400–800 mg once a day for 6–21 days)이 효과적이라는 보고가 있으며130 나무 크레솔레이트 함유한 의약품(Seirogan)으로 위 아니사키드증을 치료한 사례가 보고되기도 하였다.131

본고에서는 헬리코박터 파일로리 균 이외에 위 감염증을 일으키는 여러 병원체에 대해 알아보았다. 요약하면, 세균성 원인으로는 급성 세균 감염에 의한 급성 봉소염성 위염, 위 결핵, 위 매독 등이 있으며, 이러한 세균성 위 질환은 내과적 약물 치료로 호전될 수 있기 때문에 특징적인 임상적 소견 및 내시경 소견을 통한 의심 및 적절한 생검 등을 통한 빠른 진단과 치료가 강조된다. 바이러스성 위염 중 주로 면역저하자에게서 발생하는 CMV 위염은 면역저하자에서는 항바이러스제 치료가 필요하지만, 정상면역자에서는 항 궤양 치료 등 보존적 치료만으로도 호전 가능하다. 한편, EBV 감염으로 인한 위암은 특징적인 임상, 병리 소견을 보여 치료 및 예후도 일반적인 위암과 달라 임상적으로 중요하다. 칸디다균의 위 집락화는 드물지 않으며, 대개 항진균제 치료는 필요하지 않고 궤양 치료만으로도 호전이 가능하다. 마지막으로 해산 어류를 날로 먹을 때 발생하는 위 아나사키드증은 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있으며 선충의 내시경적 제거 및 albendazole 등을 투여한다.

결론적으로 소화기내과 전문의라면 헬리코박터 이외에도 이와 같은 감염성 위염이 발생할 수 있음을 숙지하는 것이 중요하다. 드물지만 실제 진료현장에서 볼 수 있는 이와 같은 감염성 위질환을 잘 이해함으로써 정확한 진단 및 치료를 통해 불필요한 검사를 피하고 환자의 예후를 향상시키는 데 도움이 될 수 있을 것이다.

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