Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, Recent Revision of Terminology and Its Implications (original) (raw)

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대사이상 지방간질환의 진단기준 개정과 그 의미

Hyo Young Lee, Eileen L. Yoon

이효영, 윤아일린

Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

한양대학교 의과대학 한양대학교병원 내과학교실

Correspondence to: Eileen L. Yoon, Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea. Tel: +82-2-2290-8334, Fax: +82-0504-416-0173, E-mail: mseileen80@hanyang.ac.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0474-048X

Received: April 1, 2025; Revised: April 19, 2025; Accepted: April 21, 2025

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

A recent major change has occurred in the nomenclature of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). From the multi-society Delphi consensus statement proposed a new term: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) in 2023. The term "nonalcoholic" was regarded as misleading on multiple grounds. Firstly, it failed to reflect the disease's metabolic origins. Secondly, it hindered patients’ understanding. Thirdly, the terms "nonalcoholic" and "fatty" were regarded as stigmatising by patients and physicians in the field. The proposal of MASLD was a response to these concerns. Since its introduction, the Korean Association for the Study of the Liver has also introduced the new Korean term for MASLD, previously the NAFLD. This article will briefly introduce the new MASLD diagnostic criteria and discuss their implications.

KeywordsCardiometabolic risk factors; Metabolic dysfunction; Non-alcoholic fatty liver disease; Steatotic liver

최근 비알코올 지방간질환의 질병명에 커다란 변화의 바람이 불고 있다. 2023년 여러 학회의 전문가들이 모여 델파이합의 성명서를 통해 지방간질환의 새로운 명명법을 제안하였다.1 명명법을 개정하게 된 큰 이유는 다음과 같다. 첫 번째,환자의 입장에서 질병명 내 ‘비알코올’이라는 단어가 질병의원인을 충분히 반영하지 못하여 자신의 질병을 충분히 이해하고 개선하기 위한 노력을 하는데 방해가 된다는 점이다. 두번째, 의료진의 입장에서 비알코올 지방간질환의 중요한 위험요인인 심장대사위험인자를 가지고 있는 환자가 일정 기준 이상으로 음주를 한다면 ‘비알코올’이라는 조건을 만족하지 못하기 때문에 알코올연관 간질환으로 진단하게 되며, 금주를 강조하는 한편 심장대사위험인자의 교정을 위한 개입의 중요성을 상대적으로 간과할 가능성이 있다는 점이다. 세 번째, 다학회에 소속된 반수 이상의 전문가들은 ‘비알코올’과 ‘fatty’라는 단어가 시사하는 의미가 환자들을 향한 낙인 효과가 있다고 인지하고 있다는 점이다.

이러한 이유로 Eslam 등2은 2020년에 대사이상관련 지방간질환(metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)이라는 질병명을 제안한 바 있다. 하지만, 다양한 문화권에서는 MAFLD 내에 포함된 ‘fatty’라는 단어의 낙인 효과를 여전히 우려하고 있다. 또한, MAFLD 진단 기준에 따르면 중등도 이상의 음주를 하는 환자의 경우에도 두 개 이상의 심대사위험인자를 가지고 있다면 MAFLD라는 큰 분류하에 포함되므로(umbrella term), 1980년 Ludwig이 제안한 ‘nonalcoholic steatohepatitis’과 동일한 특성을 가지는 질병으로 보기에 어려움이 있었다. 이런 점들을 보완하기 위하여, 2023년 다학회 델파이 합의 성명서에서는 ‘대사이상 지방간질환(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD)을 제안하였고, 이후 많은 연구들이 다시 MASLD에 근거하여 진행되고 있다. 한편, 서구권 학회의 움직임과 달리 인도, 중국이 포함된 아태평양 간학회에서는 여전히 MAFLD로 명명할 것을 지지하고 있어 적절한 질병명에 대한 이견이 존재하는 실정이다. 향후 MAFLD와 MASLD 중 어떤 병명으로 확립될지 주목할 필요가 있겠으나 이러한 움직임은 종전의 병명인 비알코올 지방간질환이 다방면에서 부족한 점이 있다는 것에 동서양 모두 동의를 하고 있다는 것이며, 더 나은 방향으로 질병명을 개선하려는 것으로 이해할 수 있다. 대한간학회에는 동아시아 국가 중 처음으로 학회 차원에서 공식적으로 MASLD의 한국어 명칭으로서 ‘대사이상 지방간질환’을 제안하고 이에 근거한 새로운 가이드라인을 제작하였다.3

이러한 흐름에 발맞추어, 이 글에서는 새로운 대사이상 지방간질환의 진단 기준에 대해 간단히 소개하고 그로 인한 영향에 대해 요약하고자 한다.

1. 지방간질환의 진단과 하위 분류

지방간질환(steatotic liver disease, SLD)은 간생검 또는영상검사를 통해 지방증이 진단되는 경우를 의미한다. 지방간질환이 있으면서 한 개 이상의 심장대사위험인자가 존재하는 경우 대사이상 지방간질환(MASLD)으로 진단할 수 있다(Fig. 1).4 종전의 비알코올 지방간질환의 경우 음주, 약물, 호르몬 등 지방증을 일으킬 수 있는 다른 요인이 동시에 존재하는 경우 비알코올 지방간질환에서 배제하였다면, 이번 SLD의 하위 분류에서는 한 개 이상의 심장대사위험인자가 있는 경우, 지방증을 일으킬 수 있는 그 외 요인(예: 음주, 다른 동반된 요인)이 있어도 MASLD의 선상에 둔다는 것이 주된 차이점이다. 가장 대표적인 경우로, 남자 ≥30 g/일, 여자 ≥20 g/일의 중등도 이상의 알코올을 음용하는 대사이상 지방간질환의 경우 MetALD (MASLD with increased alcohol intake)라 명명하며, 대사이상 지방간질환과 별개가 아닌 연장선상에 있음을 인정하고 있다. 지방간질환은 있으나 심장대사위험인자가 없고, 지방증을 일으킬 만한 다른 요인이 동반된 경우 다른요인에 의한 지방간질환(specific etiology SLD)이라고 분류하며, 심장대사위험인자 및 지방증을 유발할 수 있는 다른 요인도 없는 경우 특발성 지방간질환(cryptogenic SLD)로 분류한다.

Figure 1. 지방간질환의 진단과 하위 분류.18

2. 성인에서 대사이상 지방간질환의 진단 기준

대사이상 지방간질환의 진단 기준의 핵심은 심장대사위험인자의 유무이다(Table 1).

Table 1 성인에서 심장대사위험인자의 기준

체질량지수 ≥23 kg/m2 (서양인의 경우, ≥25 kg/m2) 또는 허리둘레 ≥90 cm (남), 85 cm (여) (서양인의 경우, 허리둘레 ≥94 cm [남], 80 cm [여]) 또는 인종에 따른 동등치 기준을 적용
공복 혈당 ≥100 mg/dL 또는 식후 2시간 혈당 ≥140 mg/dL 또는 당화혈색소 ≥5.7 % 또는 제2형 당뇨병 또는 제2형 당뇨병 치료 중인 경우
혈압 ≥130/85 mmHg 이거나 항고혈압제 치료 중인 경우
혈중 중성지방 ≥150 mg/dL 이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우
혈중 고밀도지단백 콜레스테롤 ≤40 mg/dL (남), 50 mg/dL (여)이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우

3. 대사이상 지방간질환으로의 명칭 변경 이후의 변화

1) 지방간질환과 다른 간질환을 동시에 가진 환자에 대한 총체적 접근 방법을 제시

비알코올 지방간질환을 진단하는 데 중요한 첫 번째 단계는 음주, 간염 바이러스, 약물 등 간 내 지방증을 유발할 수 있는 다양한 질환이나 상황들이 있는 경우를 배제하는 것이었다. 예를 들어, 만성 C형간염과 심장대사위험인자를 동시에 가지고 있는 지방간 환자의 경우, C형간염과 지방간으로 진단할 수 있지만 비알코올 지방간질환은 아니었다. 대사이상 지방간질환의 경우 승인된 치료제가 제한적이고, 생활습관 조절이 어려워, 동반된 지방간질환은 간과되고 C형간염 치료에 집중하는 경우가 흔하였다. 그러나 변경된 명명법에 따르면 이환자는 동반된 C형간염과 대사이상 지방간질환이 동시에 있는 것으로 진단할 수 있다. 즉, 대사이상 지방간질환은 다른요인들을 배제하여 얻는 진단이 아니라 심장대사위험인자의존재에 따른 포괄적인 진단 과정이므로, C형간염 치료 외에도심장대사위험인자에 대한 적극적인 조절이 대사이상 지방간질환 치료의 근간이 됨을 강조하고 있다. 이것은 환자가 자신의 질병이 왜 발생하는지, 어떤 것을 조절해야 하는지 직관적으로 이해할 수 있어 질병에 대한 인식 개선에 큰 도움을 줄수 있다. 뿐만 아니라, 일반 의료진에게도 대사이상 지방간질환의 치료에 있어서 근간이 되는 심장대사위험인자에 대해 집중할 수 있도록 하고 있다.

2) 새로운 질병명으로서 MetALD라는 개념을 제시

MetALD는 심장대사위험인자를 한 개 이상 가지고 있는 대사이상 지방간질환의 환자가 중등도 이상의 음주를 하는 경우를 의미한다. 이 때 중등도 이상의 음주량을 의미하는 알코올의 기준치는 남자 ≥30 g/일, 여자 ≥20 g/일이다. 전술한 것과 마찬가지로 의미있는 양의 음주를 하는 환자의 경우 심장대사위험인자 뿐 아니라 음주에 대한 관심을 동시에 기울여야 한다는 것을 강조하여, 대사이상 지방간질환이 동시에 존재하는 다양한 지방증의 요인들을 아우르고 있는 가장 대표적인 예시가 MetALD라고 하겠다. 이것의 근간에는 환자의 자가보고를 통해서는 정확한 음주량의 파악이 어렵다는 점이 내포되어 있다. 한 연구에서는, 음주에 대한 평가 기준으로 알려져 있는 알코올 사용장애 진단검사(alcohol use disorders identification test-C, AUDIT-C)를 포함한 다양한 지표를 통해 평가하였을 때, 비알코올 지방간질환 환자의 29%가 중등도 이상의 음주량으로 인한 알코올 연관 간손상을 동반하였다고 보고하였다.5 스웨덴의 한 연구에서는 대사이상 지방간질환으로 평가되는 국제질병분류기호를 가진 환자의 17%가 알코올 사용장애 또는 알코올연관간질환의 질병분류기호를 동시에 가지고 있음을 보고한 바 있다.6 대사이상지방간질환과 알코올연관간질환을 정확히 구분할 수 없는 실제 진료현장의 모습을 반영한 MetALD는, 새로운 질병명으로서 음주량에 따라 대사이상 지방간질환과 알코올연관간질환을 잇는 경계에있다고 하겠다.1

3) 환자가 ‘fatty’와 ‘alcohol’로부터 받는 낙인효과의 개선

문화권에 따라 다르게 받아들일 수 있는 문제라고 생각되지만, 서구권에서는 대개 ‘fatty’라는 단어가 자기 자신을 관리하려는 노력 부족, 게으름을 암시하여 마치 대사이상 지방간질환은 스스로를 잘 관리하지 못하는 게으름에서 비롯된 질병인 것으로 잘못 이해할 수 있다.7 또한, 이것은 질병에 대한 부정적인 인상으로 이어지게 된다. 실제로, 스페인의 한 기관에서 진행한 설문조사에 따르면 환자의 69%가 질병명을 통한 부정적인 고정관념, 차별, 부끄러움, 사회적 고립을 경험하였다고 대답하였다.8 또 다른 설문조사에서도 25–31%의 환자가 비알코올 지방간질환이라는 질병명에서 불편함을 느꼈으며, 32–49%의 의료진 또한 질병명이 환자에게 낙인 효과를 줄 수 있다고 대답하였다.9 이번 대사이상 지방간질환으로 명칭 변경 이후 대한간학회에서는 광범위한 설문조사와 열띤 논의를 통해 ‘fatty liver disease’와 ‘steatotic liver disease’가 서구권과 달리 한국에서는 동일하게 ‘지방간질환’으로 통용될 수 있음을 확인하였다. 이에 국내 질병명으로는 ‘대사이상 지방간질환’으로 명시하고 있다.10

4. 대사이상 지방간질환과 비알코올 지방간질환은 동일한 질환인가?

동일한 질환의 질병명과 진단 기준이 변화함에 따라 기존에 알고 있던 비알코올 지방간질환과 대사이상 지방간질환이 같은 것을 의미하는지에 대해 주의 깊게 관찰할 필요가 있다.11,12 1980년 Ludwig 이후 40년 이상 학계에서 축적해 온 비알코올 지방간질환의 역학 연구 결과와 임상 연구로부터 얻은 지식, 그리고 비알코올 지방간질환의 고위험군을 선별하기 위해 사용하였던 비침습적 선별 검사가 대사이상 지방간질환에도 동일하게 적용될 수 있는지에 대해 활발한 논의가 이루어지고 있다. 명칭 개정을 주도하기에 앞서 다학회의 전문가들은 서양의 LITMUS 코호트를 이용하여 비알코올 지방간질환 환자의 98%가 대사이상 지방간질환의 진단 기준을 만족함을 확인하였다.4 또한 홍콩의 Song 등13은 아시아 지역사회 코호트에서도 비알코올 지방간질환과 대사이상 지방간질환이 97.7%에서 일치함을 보여주었다. 향후 체질량지수 23 kg/m2 미만의 마른 인구 등 다양한 하위그룹에서 비알코올 지방간질환과 대사이상 지방간질환의 일치도를 추가적으로 분석할 필요가 있겠지만, 전반적으로는 비알코올 지방간질환의 역학 연구 결과와 고위험군 선별을 위한 비침습적 선별 검사에 대한지식들을 비교적 동일하게 활용할 수 있을 것으로 기대한다.

5. 대사이상 지방간질환, 향후 풀어야 할 과제

1) MetALD에 대한 이해

첫 번째, MetALD는 대사이상 지방간질환의 연장선상에 있지만, 국내 일반인구에서 심장대사위험인자의 특성을 근거로 판단하였을 때 대사이상 지방간질환보다는 알코올연관지방간질환에 더욱 가까움을 보고하였다.14 이에, 대사이상 지방간질환의 명칭 변경 후에도 여전히 환자를 적절하게 진단하기 위해서는 음주량에 대한 올바른 판단이 매우 중요하다. 포스파티딜에탄올은 음주에 국한하여 체내에서 형성되는 비정상적인 인지질로, 혈액에서 쉽게 측정할 수 있다는 장점이 있는 객관적이고 정량 가능한 생체 표지자이다.15 한 전향연구에서 알코올 사용장애 진단검사(AUDIT-C)와 평생음주력(Lifetime Drinking History)를 근거로 한 포스파티딜에탄올의 MetALD 진단능은 수신자 조작 특성 곡선 아래 면적(Area under receiver operating characteristics) 0.81 (95% 신뢰구간 0.73–0.89)의 높은 성적을 보고하였다.16 같은 연구에서 포스파티딜에탄올 25 ng/mL의 기준치에서 MetALD 진단 기준 이상 음주하는 환자를 대사이상 지방간질환 환자로부터 구별해 내는데 있어 민감도 70%, 특이도 88%, 음성예측도 96%로 높아, 객관적인 생체 표지자로서의 활용가능성을 제시하였으며, 향후 전세계적으로 MetALD 진단에 혈청 포스파티딜에탄올이 광범위하게 활용될 것으로 생각된다. 전문가 의견으로 포스파티딜에탄올 20–200 ng/mL을 MetALD의 진단기준치로 제시하고 있으나,17 근거의 확립이 필요하며 국내에서는 포스파티딜에탄올 검사가 가능하지 않아 실제 진료현장에서 활용되기 어렵다는 문제점이 있다.

두 번째, 과거에는 ‘비알코올’ 지방간질환의 진단에서 배제기준으로 사용되던 의미있는 음주량의 기준치(남 ≥30 g/일,여 ≥20 g/일)가 MetALD를 규정하는 기준치가 되었으며, 알코올연관간질환을 정의하는 기준치로는 남 ≥60 g/일, 여 ≥50 g/일이라는 다소 높은 양을 제시하였다. 한편, 유럽 간학회에서 제안한 MASLD 진료가이드라인에서는 심장대사위험인자를 동반하지 않으면서 남 ≥30 g/일, 여 ≥20 g/일의 음주를 하는 경우 알코올연관간질환으로 분류하고 있다.18 이에, 심장대사위험인자의 유무에 따라 알코올연관간질환으로 분류하는 음주량의 기준치가 달라 주의가 필요하다. 또한, 알코올연관 간질환 전문가의 의견서에서는 음주 자체가 간에 미치는 영향 외에도, 혈압의 상승, 고중성지방혈증, 고혈당증 등 심장대사위험인자를 유발할 수 있으므로 남 ≥30 g/일, 여 ≥20 g/일의 음주를 하는 환자에서 심장대사위험인자 중 한 가지만 보이는 경우 음주 습관을 교정한 후에 판단하도록 제시하였다.18 즉, 고혈압, 고중성지방혈증 등 한 개의 심장대사위험인자만 있는 경우에는 음주량에 대해 병력청취 또는 혈청 포스파티딜에탄올치를 재평가하며, 현재 절주 중이더라도, 환자의 평생에 걸친 음주량을 고려하여 metALD 또는 알코올 연관 간질환으로 구분할지 판단이 필요하다.19

2) 마른 지방간질환에 대한 이해

대사이상 지방간질환으로 명칭 변경 이후, 체질량지수가 23 kg/m2 미만임에도 지방간질환이 있는 마른 지방간질환의 경우, 심장대사위험인자 유무에 따라 두 개의 군으로 나뉘게 되었다. 심장대사위험인자가 있는 마른 지방간질환 환자의 경우 자연스럽게 대사이상 지방간질환으로 분류된다. 하지만 심장대사위험인자가 없는 마른 지방간질환 환자는 특발성 지방간질환으로 분류되게 되었다. 일본의 건강검진 수진자들을 대상으로 한 단면 후향 연구에서는 특발성 지방간질환의 유병률을 약 2% 정도로 보고하고 있다.20 체질량지수가 23 kg/m2 미만이고 다른 심장대사위험인자도 없는 특발성 지방간질환 환자군의 기저 특성과 장기 예후에 대한 연구를 통해, 특발성 지방간질환의 원인 및 임상적 중요성을 밝히는 것이 필요하다.21

3) 대사이상 지방간질환에서 간과한 요소들에 대한 이해

대사이상 지방간질환으로 명칭이 변경되면서 심장대사위험인자와 중등도 이상의 음주량이 질병의 진행에 가장 핵심적인 두가지 요소임을 강조하였다. 그간 지방간질환의 발생과 질병 진행에 중요한 영향을 미칠 것으로 간주되던 장내 미생물 불균형,22 유전적 변이(예: PNPLA3, TM6SF2 등),23 근감소증24 등에 대한 중요도가 저평가 또는 간과되었다는 점은 아쉬운 부분이다. 심장대사위험인자의 중요도는 더 말할 나위 없는 부분이나, 질병의 악화 요인을 잘 이해하고 환자의 질병에 대한 치료적 접근을 원활하게 하기 위해서는 심장대사위험인자 이외에도 다양한 요소들에 대한 총체적인 접근 방법이 여전히 중요할 것으로 생각된다.11

질병에 대한 명칭과 진단 기준을 통일하고 개선하는 전세계적 학계의 움직임은 일반인과 환자들에게 질병의 유발요인을 올바르게 이해하고 인지하여 치료로 이어지는 선순환을 원활하게 하고, 불필요한 낙인효과와 질병에 대한 부정적인 인상을 제거함과 동시에, 의료진들에게는 질병을 효율적으로 관리할 수 있게 하고자 하는 노력에서 비롯되었다. 향후 대사이상 지방간질환이라는 명칭으로 파생된 다방면의 광범위한 변화가 환자, 의료진에게 긍정적인 효과로 이어질 수 있는 중요한 분기점이 될 것이라고 생각한다.

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Review Article

Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease, Recent Revision of Terminology and Its Implications

Hyo Young Lee, Eileen L. Yoon

Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

**Correspondence to:**Eileen L. Yoon, Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital, Hanyang University College of Medicine, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea. Tel: +82-2-2290-8334, Fax: +82-0504-416-0173, E-mail: mseileen80@hanyang.ac.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0474-048X

Received: April 1, 2025; Revised: April 19, 2025; Accepted: April 21, 2025

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract

A recent major change has occurred in the nomenclature of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). From the multi-society Delphi consensus statement proposed a new term: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) in 2023. The term "nonalcoholic" was regarded as misleading on multiple grounds. Firstly, it failed to reflect the disease's metabolic origins. Secondly, it hindered patients’ understanding. Thirdly, the terms "nonalcoholic" and "fatty" were regarded as stigmatising by patients and physicians in the field. The proposal of MASLD was a response to these concerns. Since its introduction, the Korean Association for the Study of the Liver has also introduced the new Korean term for MASLD, previously the NAFLD. This article will briefly introduce the new MASLD diagnostic criteria and discuss their implications.

Keywords: Cardiometabolic risk factors, Metabolic dysfunction, Non-alcoholic fatty liver disease, Steatotic liver

서 론

최근 비알코올 지방간질환의 질병명에 커다란 변화의 바람이 불고 있다. 2023년 여러 학회의 전문가들이 모여 델파이합의 성명서를 통해 지방간질환의 새로운 명명법을 제안하였다.1 명명법을 개정하게 된 큰 이유는 다음과 같다. 첫 번째,환자의 입장에서 질병명 내 ‘비알코올’이라는 단어가 질병의원인을 충분히 반영하지 못하여 자신의 질병을 충분히 이해하고 개선하기 위한 노력을 하는데 방해가 된다는 점이다. 두번째, 의료진의 입장에서 비알코올 지방간질환의 중요한 위험요인인 심장대사위험인자를 가지고 있는 환자가 일정 기준 이상으로 음주를 한다면 ‘비알코올’이라는 조건을 만족하지 못하기 때문에 알코올연관 간질환으로 진단하게 되며, 금주를 강조하는 한편 심장대사위험인자의 교정을 위한 개입의 중요성을 상대적으로 간과할 가능성이 있다는 점이다. 세 번째, 다학회에 소속된 반수 이상의 전문가들은 ‘비알코올’과 ‘fatty’라는 단어가 시사하는 의미가 환자들을 향한 낙인 효과가 있다고 인지하고 있다는 점이다.

이러한 이유로 Eslam 등2은 2020년에 대사이상관련 지방간질환(metabolic dysfunction-associated fatty liver disease, MAFLD)이라는 질병명을 제안한 바 있다. 하지만, 다양한 문화권에서는 MAFLD 내에 포함된 ‘fatty’라는 단어의 낙인 효과를 여전히 우려하고 있다. 또한, MAFLD 진단 기준에 따르면 중등도 이상의 음주를 하는 환자의 경우에도 두 개 이상의 심대사위험인자를 가지고 있다면 MAFLD라는 큰 분류하에 포함되므로(umbrella term), 1980년 Ludwig이 제안한 ‘nonalcoholic steatohepatitis’과 동일한 특성을 가지는 질병으로 보기에 어려움이 있었다. 이런 점들을 보완하기 위하여, 2023년 다학회 델파이 합의 성명서에서는 ‘대사이상 지방간질환(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD)을 제안하였고, 이후 많은 연구들이 다시 MASLD에 근거하여 진행되고 있다. 한편, 서구권 학회의 움직임과 달리 인도, 중국이 포함된 아태평양 간학회에서는 여전히 MAFLD로 명명할 것을 지지하고 있어 적절한 질병명에 대한 이견이 존재하는 실정이다. 향후 MAFLD와 MASLD 중 어떤 병명으로 확립될지 주목할 필요가 있겠으나 이러한 움직임은 종전의 병명인 비알코올 지방간질환이 다방면에서 부족한 점이 있다는 것에 동서양 모두 동의를 하고 있다는 것이며, 더 나은 방향으로 질병명을 개선하려는 것으로 이해할 수 있다. 대한간학회에는 동아시아 국가 중 처음으로 학회 차원에서 공식적으로 MASLD의 한국어 명칭으로서 ‘대사이상 지방간질환’을 제안하고 이에 근거한 새로운 가이드라인을 제작하였다.3

이러한 흐름에 발맞추어, 이 글에서는 새로운 대사이상 지방간질환의 진단 기준에 대해 간단히 소개하고 그로 인한 영향에 대해 요약하고자 한다.

본 론

1. 지방간질환의 진단과 하위 분류

지방간질환(steatotic liver disease, SLD)은 간생검 또는영상검사를 통해 지방증이 진단되는 경우를 의미한다. 지방간질환이 있으면서 한 개 이상의 심장대사위험인자가 존재하는 경우 대사이상 지방간질환(MASLD)으로 진단할 수 있다(Fig. 1).4 종전의 비알코올 지방간질환의 경우 음주, 약물, 호르몬 등 지방증을 일으킬 수 있는 다른 요인이 동시에 존재하는 경우 비알코올 지방간질환에서 배제하였다면, 이번 SLD의 하위 분류에서는 한 개 이상의 심장대사위험인자가 있는 경우, 지방증을 일으킬 수 있는 그 외 요인(예: 음주, 다른 동반된 요인)이 있어도 MASLD의 선상에 둔다는 것이 주된 차이점이다. 가장 대표적인 경우로, 남자 ≥30 g/일, 여자 ≥20 g/일의 중등도 이상의 알코올을 음용하는 대사이상 지방간질환의 경우 MetALD (MASLD with increased alcohol intake)라 명명하며, 대사이상 지방간질환과 별개가 아닌 연장선상에 있음을 인정하고 있다. 지방간질환은 있으나 심장대사위험인자가 없고, 지방증을 일으킬 만한 다른 요인이 동반된 경우 다른요인에 의한 지방간질환(specific etiology SLD)이라고 분류하며, 심장대사위험인자 및 지방증을 유발할 수 있는 다른 요인도 없는 경우 특발성 지방간질환(cryptogenic SLD)로 분류한다.

Figure 1. 지방간질환의 진단과 하위 분류.18

2. 성인에서 대사이상 지방간질환의 진단 기준

대사이상 지방간질환의 진단 기준의 핵심은 심장대사위험인자의 유무이다(Table 1).

Table 1 . 성인에서 심장대사위험인자의 기준.

체질량지수 ≥23 kg/m2 (서양인의 경우, ≥25 kg/m2) 또는 허리둘레 ≥90 cm (남), 85 cm (여) (서양인의 경우, 허리둘레 ≥94 cm [남], 80 cm [여]) 또는 인종에 따른 동등치 기준을 적용
공복 혈당 ≥100 mg/dL 또는 식후 2시간 혈당 ≥140 mg/dL 또는 당화혈색소 ≥5.7 % 또는 제2형 당뇨병 또는 제2형 당뇨병 치료 중인 경우
혈압 ≥130/85 mmHg 이거나 항고혈압제 치료 중인 경우
혈중 중성지방 ≥150 mg/dL 이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우
혈중 고밀도지단백 콜레스테롤 ≤40 mg/dL (남), 50 mg/dL (여)이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우

3. 대사이상 지방간질환으로의 명칭 변경 이후의 변화

1) 지방간질환과 다른 간질환을 동시에 가진 환자에 대한 총체적 접근 방법을 제시

비알코올 지방간질환을 진단하는 데 중요한 첫 번째 단계는 음주, 간염 바이러스, 약물 등 간 내 지방증을 유발할 수 있는 다양한 질환이나 상황들이 있는 경우를 배제하는 것이었다. 예를 들어, 만성 C형간염과 심장대사위험인자를 동시에 가지고 있는 지방간 환자의 경우, C형간염과 지방간으로 진단할 수 있지만 비알코올 지방간질환은 아니었다. 대사이상 지방간질환의 경우 승인된 치료제가 제한적이고, 생활습관 조절이 어려워, 동반된 지방간질환은 간과되고 C형간염 치료에 집중하는 경우가 흔하였다. 그러나 변경된 명명법에 따르면 이환자는 동반된 C형간염과 대사이상 지방간질환이 동시에 있는 것으로 진단할 수 있다. 즉, 대사이상 지방간질환은 다른요인들을 배제하여 얻는 진단이 아니라 심장대사위험인자의존재에 따른 포괄적인 진단 과정이므로, C형간염 치료 외에도심장대사위험인자에 대한 적극적인 조절이 대사이상 지방간질환 치료의 근간이 됨을 강조하고 있다. 이것은 환자가 자신의 질병이 왜 발생하는지, 어떤 것을 조절해야 하는지 직관적으로 이해할 수 있어 질병에 대한 인식 개선에 큰 도움을 줄수 있다. 뿐만 아니라, 일반 의료진에게도 대사이상 지방간질환의 치료에 있어서 근간이 되는 심장대사위험인자에 대해 집중할 수 있도록 하고 있다.

2) 새로운 질병명으로서 MetALD라는 개념을 제시

MetALD는 심장대사위험인자를 한 개 이상 가지고 있는 대사이상 지방간질환의 환자가 중등도 이상의 음주를 하는 경우를 의미한다. 이 때 중등도 이상의 음주량을 의미하는 알코올의 기준치는 남자 ≥30 g/일, 여자 ≥20 g/일이다. 전술한 것과 마찬가지로 의미있는 양의 음주를 하는 환자의 경우 심장대사위험인자 뿐 아니라 음주에 대한 관심을 동시에 기울여야 한다는 것을 강조하여, 대사이상 지방간질환이 동시에 존재하는 다양한 지방증의 요인들을 아우르고 있는 가장 대표적인 예시가 MetALD라고 하겠다. 이것의 근간에는 환자의 자가보고를 통해서는 정확한 음주량의 파악이 어렵다는 점이 내포되어 있다. 한 연구에서는, 음주에 대한 평가 기준으로 알려져 있는 알코올 사용장애 진단검사(alcohol use disorders identification test-C, AUDIT-C)를 포함한 다양한 지표를 통해 평가하였을 때, 비알코올 지방간질환 환자의 29%가 중등도 이상의 음주량으로 인한 알코올 연관 간손상을 동반하였다고 보고하였다.5 스웨덴의 한 연구에서는 대사이상 지방간질환으로 평가되는 국제질병분류기호를 가진 환자의 17%가 알코올 사용장애 또는 알코올연관간질환의 질병분류기호를 동시에 가지고 있음을 보고한 바 있다.6 대사이상지방간질환과 알코올연관간질환을 정확히 구분할 수 없는 실제 진료현장의 모습을 반영한 MetALD는, 새로운 질병명으로서 음주량에 따라 대사이상 지방간질환과 알코올연관간질환을 잇는 경계에있다고 하겠다.1

3) 환자가 ‘fatty’와 ‘alcohol’로부터 받는 낙인효과의 개선

문화권에 따라 다르게 받아들일 수 있는 문제라고 생각되지만, 서구권에서는 대개 ‘fatty’라는 단어가 자기 자신을 관리하려는 노력 부족, 게으름을 암시하여 마치 대사이상 지방간질환은 스스로를 잘 관리하지 못하는 게으름에서 비롯된 질병인 것으로 잘못 이해할 수 있다.7 또한, 이것은 질병에 대한 부정적인 인상으로 이어지게 된다. 실제로, 스페인의 한 기관에서 진행한 설문조사에 따르면 환자의 69%가 질병명을 통한 부정적인 고정관념, 차별, 부끄러움, 사회적 고립을 경험하였다고 대답하였다.8 또 다른 설문조사에서도 25–31%의 환자가 비알코올 지방간질환이라는 질병명에서 불편함을 느꼈으며, 32–49%의 의료진 또한 질병명이 환자에게 낙인 효과를 줄 수 있다고 대답하였다.9 이번 대사이상 지방간질환으로 명칭 변경 이후 대한간학회에서는 광범위한 설문조사와 열띤 논의를 통해 ‘fatty liver disease’와 ‘steatotic liver disease’가 서구권과 달리 한국에서는 동일하게 ‘지방간질환’으로 통용될 수 있음을 확인하였다. 이에 국내 질병명으로는 ‘대사이상 지방간질환’으로 명시하고 있다.10

4. 대사이상 지방간질환과 비알코올 지방간질환은 동일한 질환인가?

동일한 질환의 질병명과 진단 기준이 변화함에 따라 기존에 알고 있던 비알코올 지방간질환과 대사이상 지방간질환이 같은 것을 의미하는지에 대해 주의 깊게 관찰할 필요가 있다.11,12 1980년 Ludwig 이후 40년 이상 학계에서 축적해 온 비알코올 지방간질환의 역학 연구 결과와 임상 연구로부터 얻은 지식, 그리고 비알코올 지방간질환의 고위험군을 선별하기 위해 사용하였던 비침습적 선별 검사가 대사이상 지방간질환에도 동일하게 적용될 수 있는지에 대해 활발한 논의가 이루어지고 있다. 명칭 개정을 주도하기에 앞서 다학회의 전문가들은 서양의 LITMUS 코호트를 이용하여 비알코올 지방간질환 환자의 98%가 대사이상 지방간질환의 진단 기준을 만족함을 확인하였다.4 또한 홍콩의 Song 등13은 아시아 지역사회 코호트에서도 비알코올 지방간질환과 대사이상 지방간질환이 97.7%에서 일치함을 보여주었다. 향후 체질량지수 23 kg/m2 미만의 마른 인구 등 다양한 하위그룹에서 비알코올 지방간질환과 대사이상 지방간질환의 일치도를 추가적으로 분석할 필요가 있겠지만, 전반적으로는 비알코올 지방간질환의 역학 연구 결과와 고위험군 선별을 위한 비침습적 선별 검사에 대한지식들을 비교적 동일하게 활용할 수 있을 것으로 기대한다.

5. 대사이상 지방간질환, 향후 풀어야 할 과제

1) MetALD에 대한 이해

첫 번째, MetALD는 대사이상 지방간질환의 연장선상에 있지만, 국내 일반인구에서 심장대사위험인자의 특성을 근거로 판단하였을 때 대사이상 지방간질환보다는 알코올연관지방간질환에 더욱 가까움을 보고하였다.14 이에, 대사이상 지방간질환의 명칭 변경 후에도 여전히 환자를 적절하게 진단하기 위해서는 음주량에 대한 올바른 판단이 매우 중요하다. 포스파티딜에탄올은 음주에 국한하여 체내에서 형성되는 비정상적인 인지질로, 혈액에서 쉽게 측정할 수 있다는 장점이 있는 객관적이고 정량 가능한 생체 표지자이다.15 한 전향연구에서 알코올 사용장애 진단검사(AUDIT-C)와 평생음주력(Lifetime Drinking History)를 근거로 한 포스파티딜에탄올의 MetALD 진단능은 수신자 조작 특성 곡선 아래 면적(Area under receiver operating characteristics) 0.81 (95% 신뢰구간 0.73–0.89)의 높은 성적을 보고하였다.16 같은 연구에서 포스파티딜에탄올 25 ng/mL의 기준치에서 MetALD 진단 기준 이상 음주하는 환자를 대사이상 지방간질환 환자로부터 구별해 내는데 있어 민감도 70%, 특이도 88%, 음성예측도 96%로 높아, 객관적인 생체 표지자로서의 활용가능성을 제시하였으며, 향후 전세계적으로 MetALD 진단에 혈청 포스파티딜에탄올이 광범위하게 활용될 것으로 생각된다. 전문가 의견으로 포스파티딜에탄올 20–200 ng/mL을 MetALD의 진단기준치로 제시하고 있으나,17 근거의 확립이 필요하며 국내에서는 포스파티딜에탄올 검사가 가능하지 않아 실제 진료현장에서 활용되기 어렵다는 문제점이 있다.

두 번째, 과거에는 ‘비알코올’ 지방간질환의 진단에서 배제기준으로 사용되던 의미있는 음주량의 기준치(남 ≥30 g/일,여 ≥20 g/일)가 MetALD를 규정하는 기준치가 되었으며, 알코올연관간질환을 정의하는 기준치로는 남 ≥60 g/일, 여 ≥50 g/일이라는 다소 높은 양을 제시하였다. 한편, 유럽 간학회에서 제안한 MASLD 진료가이드라인에서는 심장대사위험인자를 동반하지 않으면서 남 ≥30 g/일, 여 ≥20 g/일의 음주를 하는 경우 알코올연관간질환으로 분류하고 있다.18 이에, 심장대사위험인자의 유무에 따라 알코올연관간질환으로 분류하는 음주량의 기준치가 달라 주의가 필요하다. 또한, 알코올연관 간질환 전문가의 의견서에서는 음주 자체가 간에 미치는 영향 외에도, 혈압의 상승, 고중성지방혈증, 고혈당증 등 심장대사위험인자를 유발할 수 있으므로 남 ≥30 g/일, 여 ≥20 g/일의 음주를 하는 환자에서 심장대사위험인자 중 한 가지만 보이는 경우 음주 습관을 교정한 후에 판단하도록 제시하였다.18 즉, 고혈압, 고중성지방혈증 등 한 개의 심장대사위험인자만 있는 경우에는 음주량에 대해 병력청취 또는 혈청 포스파티딜에탄올치를 재평가하며, 현재 절주 중이더라도, 환자의 평생에 걸친 음주량을 고려하여 metALD 또는 알코올 연관 간질환으로 구분할지 판단이 필요하다.19

2) 마른 지방간질환에 대한 이해

대사이상 지방간질환으로 명칭 변경 이후, 체질량지수가 23 kg/m2 미만임에도 지방간질환이 있는 마른 지방간질환의 경우, 심장대사위험인자 유무에 따라 두 개의 군으로 나뉘게 되었다. 심장대사위험인자가 있는 마른 지방간질환 환자의 경우 자연스럽게 대사이상 지방간질환으로 분류된다. 하지만 심장대사위험인자가 없는 마른 지방간질환 환자는 특발성 지방간질환으로 분류되게 되었다. 일본의 건강검진 수진자들을 대상으로 한 단면 후향 연구에서는 특발성 지방간질환의 유병률을 약 2% 정도로 보고하고 있다.20 체질량지수가 23 kg/m2 미만이고 다른 심장대사위험인자도 없는 특발성 지방간질환 환자군의 기저 특성과 장기 예후에 대한 연구를 통해, 특발성 지방간질환의 원인 및 임상적 중요성을 밝히는 것이 필요하다.21

3) 대사이상 지방간질환에서 간과한 요소들에 대한 이해

대사이상 지방간질환으로 명칭이 변경되면서 심장대사위험인자와 중등도 이상의 음주량이 질병의 진행에 가장 핵심적인 두가지 요소임을 강조하였다. 그간 지방간질환의 발생과 질병 진행에 중요한 영향을 미칠 것으로 간주되던 장내 미생물 불균형,22 유전적 변이(예: PNPLA3, TM6SF2 등),23 근감소증24 등에 대한 중요도가 저평가 또는 간과되었다는 점은 아쉬운 부분이다. 심장대사위험인자의 중요도는 더 말할 나위 없는 부분이나, 질병의 악화 요인을 잘 이해하고 환자의 질병에 대한 치료적 접근을 원활하게 하기 위해서는 심장대사위험인자 이외에도 다양한 요소들에 대한 총체적인 접근 방법이 여전히 중요할 것으로 생각된다.11

결 론

질병에 대한 명칭과 진단 기준을 통일하고 개선하는 전세계적 학계의 움직임은 일반인과 환자들에게 질병의 유발요인을 올바르게 이해하고 인지하여 치료로 이어지는 선순환을 원활하게 하고, 불필요한 낙인효과와 질병에 대한 부정적인 인상을 제거함과 동시에, 의료진들에게는 질병을 효율적으로 관리할 수 있게 하고자 하는 노력에서 비롯되었다. 향후 대사이상 지방간질환이라는 명칭으로 파생된 다방면의 광범위한 변화가 환자, 의료진에게 긍정적인 효과로 이어질 수 있는 중요한 분기점이 될 것이라고 생각한다.

Financial support

Conflict of interest

Figure 1. 지방간질환의 진단과 하위 분류.18

Table 1 성인에서 심장대사위험인자의 기준

체질량지수 ≥23 kg/m2 (서양인의 경우, ≥25 kg/m2) 또는 허리둘레 ≥90 cm (남), 85 cm (여) (서양인의 경우, 허리둘레 ≥94 cm [남], 80 cm [여]) 또는 인종에 따른 동등치 기준을 적용
공복 혈당 ≥100 mg/dL 또는 식후 2시간 혈당 ≥140 mg/dL 또는 당화혈색소 ≥5.7 % 또는 제2형 당뇨병 또는 제2형 당뇨병 치료 중인 경우
혈압 ≥130/85 mmHg 이거나 항고혈압제 치료 중인 경우
혈중 중성지방 ≥150 mg/dL 이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우
혈중 고밀도지단백 콜레스테롤 ≤40 mg/dL (남), 50 mg/dL (여)이거나 이상지질혈증 치료 중인 경우

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