Evolving dietary strategies in the management of obesity: a narrative review (original) (raw)

비만치료를 위한 현대적 식사 전략

Abstract

Purpose: This article reviews recent dietary strategies for obesity management, with particular attention to low-calorie diets (LCDs), low-carbohydrate diets, intermittent fasting (IF), and structured dietary patterns.
Current concepts: Dietary intervention remains a cornerstone of non-pharmacological obesity treatment. A LCD, defined as a daily caloric reduction of 500 to 1,000 kcal from baseline, typically produces weight loss of approximately 0.5 to 1.0 kg per week and is considered both safe and practical. IF has demonstrated comparable weight loss efficacy to LCDs and may be an option depending on individual characteristics and medical status. However, evidence is still limited, and because of the risk of hypoglycemia, IF is generally not recommended for patients with type 2 diabetes. Additional approaches, such as low-carbohydrate diets and Mediterranean-style dietary patterns, have shown variable metabolic benefits. Meta-analyses suggest that the degree of carbohydrate restriction alone does not yield additional cardiovascular benefits, with outcomes depending largely on the quality of macronutrient substitutions.
Discussion and conclusion: Ultimately, rather than promoting any single dietary strategy, reducing overall caloric intake remains the fundamental principle of obesity treatment. Within traditional Korean diets, a modest reduction in carbohydrate intake may also enhance metabolic outcomes.

Keywords: Carbohydrate-restricted diet; Dietary patterns; Intermittent fasting; Obesity management; Type 2 diabetes mellitus

찾아보기말: 탄수화물 제한 식이; 식이 패턴; 간헐적 단식; 비만 관리; 제2형 당뇨병

서론

배경

비만은 과도한 체지방 축적으로 정의되며, 심혈관 질환, 제2형 당뇨병, 지방간, 여러 종류의 암 등 다양한 만성질환의 증가와 관련되어 있다. 이로 인해 개인의 삶의 질이 크게 저하될 수 있다[1]. 전 세계적으로 과체중 및 비만의 유병률은 지난 수십 년간 지속적으로 증가하고 있으며 한국 또한 예외가 아니라고 할 수 있다. 한국에서도 비만 유병률은 지난 10년간 꾸준히 증가하여, 2021년에는 전체 인구의 38.4%에 달하였다. 특히, 체질량지수 30 kg/m2 이상으로 정의되는 2–3단계 비만은 같은 해에 7%를 초과하였다[2].

식사는 비만의 발생과 치료 모든 측면에서 핵심적인 역할을 한다. 영양소 섭취, 특정 음식 섭취, 전반적인 식사 패턴을 포함한 다양한 식이 요인이 체중 및 비만에 미치는 효과 및 유해성에 대한 연구가 이루어져 왔다. 보건 전문가들은 총 에너지 섭취를 줄이고, 과일과 채소를 풍부하게 섭취하며, 지방, 당, 나트륨 섭취는 제한하는 것을 포함한 균형 잡힌 식단을 건강한 체중관리를 위해 권장하고 있다.

목적

최근에 유행하고 있는 저탄수화물 식이, 간헐적 단식(intermittent fasting) 등을 포함한 비만관리에서 식이요법에 대해서 알아보고자 한다.

비만치료를 위한 일반적 식사요법

비만치료에서 식사요법은 가장 기본적이면서도 중심적인 비약물적 치료 전략이다. 미국심장협회/미국심장학회/미국비만학회가 공동으로 발표한 비만관리지침에서는 여자 1,200–1,500 kcal, 남자 1,500–1,800 kcal를 1일 에너지 섭취 목표로 하거나 에너지요구량보다 500 kcal 또는 750 kcal를 적게 먹도록 하는 방법을 제안하였다[3]. 저열량식(low-calorie diet)은 1일 일상적 섭취량보다 500–1,000 kcal 정도를 줄이는 식사로, 이러한 식사요법은 주당 0.5–1.0 kg 정도의 체중감량을 기대할 수 있으며, 비교적 안전하게 시행할 수 있는 방법이며 쉽게 실천 가능한 식사요법이라 할 수 있다[4,5]. 초저열량식(very-low-calorie diet)는 하루 800 kcal 이하로 섭취를 제하는 식사로 단기간 체중감량에는 효과적이나, 건강상 문제가 발생할 수 있기 때문에 전문가에 의한 의학적 감시가 필수적이라고 할 수 있다[4,5].

저탄수화물식

총 에너지 섭취 제한과 더불어, 다량영양소의 섭취 비율을 조절하는 식사 전략들도 체중감량과 대사 지표 개선에 효과적인 것으로 나타났다. 저탄수화물식(low-carbohydrate diet), 저지방식, 고단백식 등 다양한 식사 패턴이 이에 포함되며, 개인의 선호도와 건강 상태에 따라 맞춤형 조절이 중요하다. 단일한 영양소 구성보다 식사의 질을 유지하면서 건강한 식품을 선택하는 것이 장기적인 성공에 더 중요하다는 점이 강조된다. 그 중에서 저탄수화물식에 대해서 살펴보겠다[6,7].

2020 한국인 영양소 섭취 기준에 따르면 건강한 성인의 적절한 탄수화물 섭취 비율은 55–66%로 제시하였다. 우리나라 사람들의 식사에는 탄수화물이 차지하는 비중이 높기 때문에 이를 줄이는 것은 당뇨병 환자에서 혈당관리뿐 아니라 체중감량에도 도움이 될 수 있다. 저탄수화물 식이는 단순히 탄수화물 섭취량을 줄이는 것을 의미하는 것이 아니라, 단순 당류, 시럽과 같은 첨가당을 우선적으로 제한하며 정제탄수화물 대신 식이섬유가 풍부한 통곡류를 섭취하도록 권고하고 있다. 우리나라 식단에서 탄수화물 섭취량을 줄이는 것은 어려운 부분인데, 저자는 이후 소개할 식이 제한 기반 체중감량 중재 연구에서 탄수화물 50%, 단백질 25%, 지방 25%의 비율로 식단을 구성하였다[8,9]. 그러나 실제 연구 수행 과정에서 탄수화물 비율을 50% 수준으로 맞추는 것은 식단 구성상 상당한 어려움이 있었다.

저탄수화물식의 분류 기준은 일반적으로 1일 탄수화물 섭취량이 총 에너지의 45% 이하인 식사를 저탄수화물식, 총 에너지의 10% 미만인 경우를 초저탄수화물식으로 분류한다[6,7]. 탄수화물 섭취 비율이 감소할 경우, 상대적으로 지방 또는 단백질 섭취 비율이 증가할 수밖에 없다. 최근에는 탄수화물 섭취를 제한하는 대신 단백질 섭취를 증가시킨 고단백 식사가 식사 치료의 한 전략으로 제안되고 있다. 향후 연구에서는 탄수화물 제한 시 이를 대체하는 식품의 종류가 건강 결과에 미치는 영향을 보다 심층적으로 평가할 필요가 있다. 최근에 저탄수화물식의 정도에 따른 심혈관 질환 위험지표(cardiovascular disease risk markers)에 미치는 영향에 대한 메타분석 연구결과를 살펴보면 도움이 될 것으로 판단된다[10]. 37개의 인체 대상 저탄수화물 식이요법 관련 임상시험들은 다음과 같이 분류되었다. (1) 중등도 저탄수화물 식이(moderate-low CHO diet, 전체 섭취 열량 중 탄수화물 섭취 비율 <45–40% E%, n=13), (2) 저탄수화물 식이(low CHO diet, <40–30% E%, n=16), (3) 매우 저탄수화물 식이(very-low CHO diet, <30–3% E%, n=8).

전반적으로 저탄수화물 식이는 체중 감소, 이완기 혈압 감소, 총콜레스테롤 및 고밀도 지단백 콜레스테롤 증가와 같은 유의한 효과를 나타냈으며, 이러한 효과는 세 가지 저탄수화물 식이군 간에 유의한 차이는 없었다. 그러나 저탄수화물 섭취 비율이 매우 낮은 식이군은 중등도 저탄수화물 식이군에 비해 저밀도 지단백 콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) 농도가 더 높게 나타났다. 탄수화물의 섭취를 주로 포화지방산(saturated fatty acids)으로 대체한 경우, 총콜레스테롤, LDL-C 농도가 모두 증가하였다. 탄수화물 제한의 정도가 심할수록 다른 심혈관 질환 위험지표에서 추가적인 건강상의 이점을 제공하지는 않았다. 오히려, 저탄수화물 제한이 가장 극심한 식이에서는 LDL-C 수치가 가장 높게 나타났으며, 이러한 LDL-C 수치의 증가는 탄수화물 섭취 감소에 따라 포화지방산의 섭취가 증가하거나, 식이섬유 섭취가 감소하는 식이 변화와 관련이 있을 수 있다. 따라서 이번 연구결과는 저탄수화물 식이의 이점과 위험은 탄수화물 자체의 제한보다는, 이를 대체하는 영양소의 종류에 더 크게 영향을 받는다는 점을 시사한다[10]. 유럽식품안전청(European Food Safety Authority)은 현재의 과학적 근거가 저탄수화물 식이를 명확히 권장하기에는 부족하다고 판단하였으며, 이에 따라 총 에너지 섭취량 대비 탄수화물 섭취 비율을 45–60% 범위로 유지할 것을 권고하고, 이와 함께 식이섬유를 하루 최소 25 g 이상 섭취할 것을 제안하고 있다[11].

간헐적 단식

체중감량을 위한 식사법으로 간헐적 단식에 대한 관심이 증가하여, 최근 이에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다[6]. 단식 기간은 하루 중 몇 시간에서부터 최대 24시간까지 다양하게 설정될 수 있으며, 간헐적 단식은 명확한 정의가 존재하지는 않지만 일반적으로 다음 세 가지 유형으로 분류된다. 시간 제한 섭식(time-restricted eating), 격일 단식(alternate-day fasting), 그리고 전일 단식(whole-day fasting)이다. 시간 제한 섭식은 24시간 중 일정 시간 동안만 식사하고, 나머지 시간은 금식하는 식사 방식으로, 예를 들어 16:8 식단은 16시간 금식 후 8시간 동안 식사하는 형태를 말한다. 격일 단식은 단식일과 일반적인 식사일을 하루 단위로 번갈아 시행하는 방식으로, 24시간 단식을 격일로 반복하는 것이 특징이다. 전일 단식은 일정 주기(예: 주 단위)로 하루 전체를 단식하는 방식으로, 대표적으로 5:2 식단이 이에 해당하며, 이는 일주일 중 5일은 자유롭게 식사하고 2일은 단식을 시행하는 방법이다[4,6].

간헐적 단식의 다양한 유형과 지속적인 칼로리 제한(daily calorie restriction)이 성인에서 체중 및 대사 지표에 미치는 영향을 비교한 메타분석 결과를 살펴보면, 총 130개의 무작위 대조군 연구에서 8,699명의 성인을 대상으로 한 데이터를 기반으로 분석하였다[12]. 분석된 식사법에는 격일 단식, 5:2 단식(주 2일 단식), 시간 제한 섭식, 지속적 칼로리 제한 등이 포함되었으며, 체중, 인슐린 저항성(homeostatic model assessment for insulin resistance, HOMA-IR), 공복 혈당, 지질 수치 등을 비교하였다. 그 결과, 격일 단식은 평균 3.40 kg (95% confidence interval [CI], −4.14 to −2.67)의 체중 감소 효과를 보여 가장 큰 감량 효과를 나타냈으며, 5:2 전일 단식은 평균 2.36 kg (95% CI, −3.02 to −1.70), 시간 제한 섭식은 1.72 kg (95% CI, −2.21 to −1.22), 지속적 칼로리 제한은 2.11 kg (95% CI, −2.73 to −1.50)의 체중 감소 효과를 나타냈다. HOMA-IR 개선 효과는 격일 단식에서 가장 뚜렷했으며, 중성지방 및 non-high-density lipoprotein 콜레스테롤 수치 또한 격일 단식에서 유의하게 감소하였다. 이번 연구는 특히 격일 단식이 다른 식이요법에 비해 체중 및 대사 지표 개선 효과가 가장 크다는 점을 밝혔으며, 간헐적 단식이 비만 및 대사 이상 환자의 치료 전략으로 활용 가능성이 높다는 점을 시사한다[12]. 다만 장기적인 순응도, 지속 가능성, 안전성에 대한 후속 연구가 필요하며, 환자 개개인의 생활 패턴과 선호도에 맞춘 개별화된 접근이 중요하다. 간헐적 단식은 일부 비만 성인에서 체중 감소 효과가 보고된 바 있으나, 제2형 당뇨병 환자에게는 적용 시 저혈당 위험이 존재하고, 현재까지의 임상 연구들이 단기간 소규모로 수행되어 근거 수준이 매우 낮은 상태이다[6]. 특히, 간헐적 단식을 적용한 무작위 대조군 연구는 대부분 건강한 성인을 대상으로 하였고, 연구 간 이질성이 커서 당뇨병 환자에게 일반화하기 어렵다. 이에 따라, 제2형 당뇨병 환자에서의 간헐적 단식은 대체적으로 권고되지 않는다[6].

식사 패턴-지중해식 식단

비만관리를 위한 식사 지침에서 식사의 구조나 패턴을 기준으로 한 접근도 효과적이다. Dietary approaches to stop hypertension (DASH) 식사, 지중해식 식사(Mediterranean diet), 채식 식단 등은 혈압과 혈당, 지질 수치를 개선하고 체중과 허리둘레 감소에도 긍정적인 영향을 미친다. 이러한 식사 패턴은 단순한 열량 제한이 아닌 식생활 전반의 질을 높이는 데 기여한다. DASH 식단은 고혈압 예방 및 치료를 목적으로 미국 국립보건원에서 개발한 식사요법으로, 저염식(나트륨 제한)을 기본으로 하고, 저지방 유제품, 채소, 과일, 통곡물, 견과류, 살코기 섭취를 강조한다.

지중해식 식단은 전통적인 지중해 연안 국가들의 식습관에서 유래하였으며, 주요 특징은 올리브유를 주된 지방원으로 사용하고, 생선, 채소, 과일, 통곡물, 콩류, 견과류의 섭취를 강조하며, 붉은 육류와 가공식품은 제한하는 식사 패턴이다. 비정제 곡물(통곡물), 과일, 채소, 콩류, 감자, 생선, 올리브유의 섭취 빈도가 높을 수록 지중해식 식단에 가까우며, 붉은 육류나 닭고기와 같은 가금류, 전-지방 유제품의 섭취는 적을 수록 지중해식 식단에 가깝다[13]. 이러한 형식으로 지중해식 식단에 가까운 식사 패턴을 가진 사람의 경우 체중 감소 이후에 10% 이상의 체중 감소를 유지하는 데 도움이 되는 것으로 보고하고 있다. 그리스에서 시행한 연구에 따르면 최근 10% 이상의 체중감량을 이룬 대상자(565명) 중 10% 이상의 체중 감소를 잘 유지한 군에서 체중이 다시 증가한 체중 재증가자(regainers)에 비해서 지중해식 식단에 대한 높은 순응도를 보였다[13]. 지중해식 식단에 대한 높은 순응도는 체중감량 유지 가능성을 약 2배 증가시켰으며, 저자가 생각하기에는 지중해식 식단을 한국의 건강식으로 해석해서 비-지중해 지역 인구에서도 이러한 연구결과가 재현될 수 있는지 확인해 보면 좋을 것으로 생각된다.

식이 제한을 통한 체중감량이 당뇨병에 미치는 영향

최근에 저자를 포함한 연구진들은 비만한 제2형 당뇨병 환자에서 식이 제한을 통해 체중감량이 당뇨병 관해를 유도할 수 있는지 평가한 Caloric Restriction for Diabetes Remission in Obese Koreans 연구(CREDO-K)를 수행하였다[8,9]. 이 연구는 단일기관에서 진행된 전향적 단일군 연구로, 당뇨병 진단 후 6년 이내이며 체질량지수(body mass index)가 25 kg/m² 이상인 성인 24명을 대상으로 하였다. 모든 혈당강하제는 중단한 상태에서, 초기 6주간은 하루 800 kcal에서 시작하여 단계적으로 1,200 kcal까지 섭취량을 증가시켰고, 이후 6주간은 남성 1,500–1,800 kcal, 여성 1,200–1,500 kcal의 유지식(maintenance diet)을 제공하였다. 식사는 현대그린푸드를 통해 주 3회 가정에 배달되었으며, 전통적인 한국 식단을 기반으로 탄수화물 50%, 단백질 25%, 지방 25%의 균형 있는 영양 구성을 유지하였다. 참여자들에게는 연구 기간 동안 충분한 수분 섭취와 평상시 수준의 신체활동 유지를 권고하였다. 연구 전후로는 연속혈당측정기(continuous glucose monitoring)를 통해 혈당 모니터링, 75 g 경구당부하검사(oral glucose tolerance test)를 통해 체중감량 후에 당뇨병 관해 유무를 확인하였다.

평균 체중은 12주 후 8.7% 감소하였으며, 체지방은 22% 감소하였다. 근육량 손실은 평균 1.9%로 비교적 적었고, 허리둘레 또한 유의미하게 감소하였다. 당화혈색소(hemoglobin A1c, HbA1c)는 7.0%에서 6.1%로 유의하게 감소하였으며(P<0.001), 연속혈당측정기를 통해 측정한 목표 혈당 범위(70–180 mg/dL) 내 혈당 유지 시간(time in range)은 78.1%에서 90.3%로 의미 있는 개선을 보였다. 관해율은 평가 기준에 따라 다르나, HbA1c <6.5% 기준으로는 75%에서 당뇨병 관해를 이루었고, 체중을 10% 이상 감량한 참여자에서는 관해율이 특히 높았으며, 체중감량 정도에 따라 유의한 관해율 차이가 관찰되었다. 이 연구는 한국인과 같이 체질량지수가 서양인보다 낮은 인구에서도 집중적인 식이 개입을 통해 당뇨병의 효과적인 관해가 가능함을 보여주며, 바리아트릭 수술(bariatric surgery) 없이도 비교적 짧은 기간 내에 의미 있는 대사 개선을 달성할 수 있다는 점에서 임상적 의의가 크다. 이 연구에서 특히 주목할 점은, 대부분의 참여자들이 식이 제한을 통한 식단 조절을 성실히 이행하였다는 것이다. 총 27명의 등록자 중 3명만이 중도 탈락하였고, 나머지 24명은 12주간의 전 과정을 완료하였다. 이 기간 동안 약 50%의 환자에서 체중의 10% 이상 감소가 관찰되었으며, 약 80%에서는 5% 이상의 유의한 체중 감소를 달성하였다. 이러한 체중 감소는 대부분 체지방 감소에 기인하였고, 근육량 감소는 최소한에 그쳤다. 이는 구조화된 식단 프로그램이 비교적 높은 순응도를 유도할 수 있으며, 체지방 중심의 체중 감소를 통해 혈당 조절에 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 시사한다. 이와 관련된 대규모 연구가 진행되기를 기대한다[8,9]. 비만 치료를 위한 식사 요법은 Table 1과 같다[4–6].

결론

비만치료에서 식이요법은 핵심적인 전략 중 하나이며, 특정 식사요법 자체보다 총 섭취 열량을 줄이는 것이 가장 중요하다. 특히 한국식 식단에서는 탄수화물 섭취 비율을 적정 수준으로 낮추는 것이 체중감량 및 대사 개선에 효과적일 수 있다. 간헐적 단식은 저열량식과 유사한 체중감량 효과를 보일 수 있으나, 개인의 특성과 의학적 상태에 따라 적용 여부를 신중히 고려해야 한다. 현재까지 이에 대한 연구가 충분하지 않아 일관된 권고를 내리기에는 근거가 부족하며, 특히 제2형 당뇨병 환자의 경우 저혈당 발생 위험이 있어 일반적인 치료 전략으로 권장되지는 않는다.

Table 1.

Dietary approaches for the treatment of obesity

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