馬の炎症性腸疾患【IBD】 これまでにわかっていること③ IBDの臨床的および診断的評価その３（Vitaleら2022） (original) (raw)

IBD罹患馬の臨床的および診断的評価

多くの臨床家によってIBDの明確な診断ガイドラインが腫脹されたが、筆者の意見では、臨床検査は段階的に進めていくべきで、侵襲の小さい検査から始め、侵襲の大きい検査に進むべきである。IBDは非特異的な臨床症状が特徴で、診断的検査のすべてで大きくバラついた結果がでるため、たいていは他の疾患やよくある原因を除外することで診断がなりたつ。

以下にIBDが疑われる症例に対する診断のフローチャートを示し、これは侵襲が小さい順に並んでいる。

第1段階

①食事を確認する

歯の異常、消化管寄生虫の関与を除外する

②身体検査（直腸検査を含む）

皮膚の病変、腹部および四肢の浮腫を確認

③血液検査

感染症、肝臓および腎臓の疾患を除外する。

貧血 特にGEの症例で慢性的な疾患であり、造血にかかわる要素の吸収不全によって生じる

低タンパク血症、低アルブミン血症はよくみられる

肝酵素の上昇は、MEEDで肝臓に病変があるときにみられる

第2段階

①経腹部超音波検査

小腸壁の肥厚がときどきみられる

リンパ節腫脹がまれにみられる

②腹腔穿刺

IBD症例ではたいてい正常の滲出液

腹膜炎、腹腔内新生物または膿瘍があると腹水性状が変化する

第3段階

①吸収試験

小腸のびまん性浸潤性疾患では、吸収が低下する

②非侵襲的な生検検体の病理組織学的検査

炎症性細胞浸潤

分節的な病態では有用ではない

結果の解釈が標準化されていないことに限界がある

第4段階

腹腔鏡または開腹手術

腸管の全層生検検体を得るために行う

腹腔内腫瘤の存在を確定または除外するにも役立つ

第３段階

吸収試験

消化管によって物質が吸収される能力を評価するために、IBDの診断においてグルコースおよびDキシロースの吸収試験は用いられてきた。グルコース吸収試験は特別な器具を必要としない比較的シンプルな試験である。健康な馬において、グルコースを経口投与して60〜120分後にベースラインの85％を超えて血清グルコース濃度が上がるはずである。濃度のピーク値が15〜85％の時は、部分的な吸収不全と呼ぶ。しかし、この試験は小腸の疾患に特異的な方法ではない。完全な吸収不全はピークが15％未満の時であり、び慢性の小腸疾患が強く疑われる。この試験は極めて直結的で、いくつかの要素が結果に影響し、食事、消化管の排出速度、腸管内の移送、年齢およびホルモンが馬の代謝に影響する。

Dキシロース吸収試験はより特異度の高い診断的試験で、ホルモンや代謝因子の影響を受けないが、それでも胃の内容排出や消化管運動性、最近の過剰な繁殖および腎臓クリアランスには影響されない。

通常の吸収試験では、IBDまたは他の透過性腸疾患は除外できないことは明らかである。馬のIBD症例におけるこのような試験の報告されている結果は様々で、炎症が大腸に局在している場合、糖の吸収は問題ないが、下痢を起こしやすい。これまでには、GE症例の馬では吸収不全が見られたが、一方で好酸球性腸炎では吸収は遅れるがピーク濃度は正常であった。近年の回顧的調査では、胃十二指腸検査で十二指腸に異常が見られた場合、グルコース吸収試験の異常と関連することがわかった。他の調査では、Dキシロースの吸収が不十分であったことは、生存の予後指標として有意な臨床病理学的因子であることがわかり、したがって、この試験をIBD疑い症例に診断的評価として用いることが支持される。筆者の意見では、試験結果の異常があると、IBDの病型にかかわらず、よりび慢性で慢性で重度の疾患が想定される。

生検検体の病理組織学的検査

試験的開腹により腸管の全層生検を行うことは、正確な診断を得るための一つの方法である。開腹では腹腔内膿瘍や新生物も見つけられる。しかしながら、侵襲的であり低タンパク血症や同化状態によっては術後合併症が発生しやすくなるため、いつも試験的手術の候補にはならない。試験的腹腔鏡は最小限の侵襲であるが、これまでルーティンではやられてこなかった。これは全層生検を行うことは極めて困難であるからである。他に侵襲の低い方法としては胃十二指腸カメラで十二指腸を生検するか、直腸を生検するかである。

胃内視鏡では胃潰瘍の有無を確認でき、胃癌の診断にも適する。十二指腸が病変部位であれば十二指腸生検で診断できるが、IFEEのような部分的な疾患であれば見逃されてしまう。この手技の欠点は、内視鏡の生検チャネルの大きさしか取れず、サンプルが小さいことである。さらに、IBD症例のなかには、十二指腸生検では追加情報が得られず、直腸生検の方がより情報を得られることがわかっている。

一方で直腸生検は、低コストで簡単にできる。たいてい検体は大体腕一本分の長さで直腸の背外側部から採取する。この部位での病理組織学的所見は腸管全体を表しているわけではないが、十二指腸生検に匹敵する。世界小動物獣医学会の消化管標準化グループにより、それぞれの腸管の部位ごとに炎症のタイプや程度を分類し、所見のスコアリングをするために臨床医や病理医に向けた病理組織学的解釈のテンプレートが作成された。残念ながら、馬ではこのような標準化はされておらず、経験のある病理医も馬の腸管生検のスコアリングシステムに頼れない。できるのは正常または異常な所見を細胞の種類や部位とともに記録するだけである。好中球は正常では粘膜固有層には見られるが、上皮表面や腸陰窩にはいない。したがってこのような部位に見られた場合は常に病的な所見とみなされる。リンパ球や形質細胞も正常では直腸の粘膜固有層にはいるが、過剰に見られると異常所見である。しかしながら、リンパ球や形質細胞が増加しているからといってLPEと診断して良いわけではなく、様々な腸管の疾患、例えば小円虫症、肉芽腫性疾患、腸管リンパ腫、LPEなどがある。したがって、病的な実態よりも腸管粘膜における非特異的な過剰反応のパターンを表しているかもしれない。直腸の粘膜固有層や粘膜下織への好酸球浸潤は正常でも起こりうる。さらに重要なことは、IBD症例の半数以上は、直腸生検では何の病理組織学的変化も見つからなかった。

参考文献

Inflammatory bowel diseases in horses: What do we know?

V. Vitale

Equine Veterinary Education 2022 34(9) 493-500

https://beva.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/eve.13537