(original) (raw)

��ࡱ�>�� ?A����>��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������3 ��NbjbjC�C� 04!�!��4������l"""""""6bbb8�4�L6X�&~� � � � � 0 : �������$ .��Q"J � � J J �� ""� � 4� � � J "� "� �� J �� ^� � ?""g�  <�z�6,bh Wg4(0X_&� &g� 66""""�Approval for Connection/Transport to a POTW Part 1: The registrant must complete and sign Part 1. Part 2 The form must then be submitted to the Publicly Owned Treatment Works (POTW, or sewage treatment plant) receiving the discharge for approval. Part 2 must be completed and signed by a responsible official of the POTW. Part 3 Where a local sewer commission acts independently of the POTW (i.e. facilities that receive sewage from more than one town), the registrant must also have the local sewer commission approve the discharge. In this case, Part 3 must be completed and signed by a responsible official of the local sewer commission. Part 1: The facility listed in this Part is seeking Authority from the Department of Environmental Protection to discharge wastewater to the sanitary sewer, or for such discharge to be transported to the POTW. Facility Name: FORMTEXT       Site Address:  FORMTEXT       City/Town:  FORMTEXT      Facility is requesting approval to (check one):  FORMCHECKBOX  Connect to the Sanitary Sewer  FORMCHECKBOX  Truck Transport to the POTW Discharge volume will not exceed  FORMTEXT       gallons per day. Type of Discharge:  FORMTEXT       FORMTEXT      Signature of RegistrantDatePart 2: To be completed by POTW (sewage treatment plant) receiving discharge whether by sewer line or truck transport:ADVANCE \d7 Name of Receiving POTW:  FORMTEXT       Address of POTW:  FORMTEXT       City/Town:  FORMTEXT      Approved by: FORMTEXT       Signature  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT      Name (please print)TitlePart 3--To be completed by Local Sewer Commission (if separate from POTW) when seeking approval for connection to the sanitary sewer: Local Sewer Commission:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       City/Town:  FORMTEXT      Approved by: FORMTEXT       Signature  FORMTEXT      Date:  FORMTEXT      Name (please print)TitleComments:  FORMTEXT       DEP-WD-APPROVAL-001 PAGE 1 of 1 Rev. 01/24/08 +,4biBI����RSbcmn  *,@BDNPRhj~�����������������⢴����|������j����"�j�5�CJOJQJU^J"�jv5�CJOJQJU^J'j5�CJOJQJU^JmHnHu"�j5�CJOJQJU^Jj5�CJOJQJU^J6�]�5�6�CJOJQJ\�]�^J5�CJOJQJ\�^J5�CJOJQJ^JCJOJQJ^J5�CJOJQJ^J$,bB�STR�������}_P ��P �$If �& � �V & � J(8`�dh$If � � �V & (8`�dh$If �& � �V & � z(8`�$If �V$If]�V ��P ����0��x^��`�0� ��P ����0�^��`�0�$ �& j�:V�B � ��R�>dha$ �L������ @ � ���}W1% �& � �V & � �(8`��H���dh$If^�H`���% �& � �V & �(8`��H���dh$If^�H`���' �) ���V & � /�(8`��=���dh$If^�=`���' �) � �V & � K�(8`��=���dh$If^�=`���4$$If�����`'`'   �`'���������4� �a����   V X t v x � �      f h | ~ � � � � � � � � � � � �  � ���������麰�����麰x���麰f�����Z5�6�CJOJQJ^J"�j"5�CJOJQJU^J"�j�5�CJOJQJU^J'j5�CJOJQJU^JmHnHu"�j65�CJOJQJU^J5�CJOJQJ^Jj5�CJOJQJU^J�j�CJOJQJU^J�jJCJOJQJU^JCJOJQJ^JjCJOJQJU^J#� � � � � � � �X��dxX= �& � �V & � J(8`�$If ���x$IfG$$If�����0�`'� � �`'�������������4� �a�� ���x$If �� (8`��x$If4$$If�����`'`'  �`'���������4� �a��� � X � � � � $ ������\��P ���x$If4$$If���o�`'`'   �`'���������4� �a�� dh$If � P ��dh$If � P ���x$IfG$$If���p�0�`'�  �  �`'�������������4� �a��� � � � , 0 2 F H J T V X z | � � � � � � � � � � � � � � � �    ���������ڼ��魣��}��魣k�}�飭�Y�"�j�5�CJOJQJU^J"�jl5�CJOJQJU^J'j5�CJOJQJU^JmHnHu"�j5�CJOJQJU^J5�CJOJQJ^Jj5�CJOJQJU^Jj5�CJUmHnHu�j�5�CJU5�CJj5�CJUCJCJCJOJQJ^JjCJOJQJU^J" " $ < > R T V ` b d p r � � � � � � � � � "$&02HJ^`bln��������ҷ���ɴ�Ң�����ɖ��҄������r������"�j�5�CJOJQJU^J"�j 5�CJOJQJU^J5�6�CJOJQJ^J"�j�5�CJOJQJU^J^J"�jL5�CJOJQJU^JCJOJQJ^J5�CJOJQJ^Jj5�CJOJQJU^J'j5�CJOJQJU^JmHnHu'$ &< d p � � �����6lH$$If��4���0�`'� � �`'�������������4� �a�� � P ��$If �j�P ��$If � ��$If �� ��x$IfH$$If��4�h�0�`'� � �`'�������������4� �a��� � � � �4p������|lc dh$If � P ��dh$If � P ��dh�x$If � P ���x$IfH$$If��4�C�0�`'�  �  �`'�������������4� �a�� � P ��$If �C �$If�������������� "$&024@BVXZdf��������������¸߸���߸�߸���߸�߸����߸m����f OJQJ^J"�j�5�CJOJQJU^J"�jJ5�CJOJQJU^J^J"�j�5�CJOJQJU^J"�jj5�CJOJQJU^J5�CJOJQJ^JCJOJQJ^J'j5�CJOJQJU^JmHnHuj5�CJOJQJU^J"�j5�CJOJQJU^J&����� 4ˈ��g�YL � ��$If �� ��x$IfH$$If��4�V�0�`'� � �`'�������������4� �a�� ���x$If � P ���x$If4$$If�����`'`'   �`'���������4� �a��4@hj�������l��E��H$$If��4���0�`'� � �`'�������������4� �a�� �C �$IfH$$If��4�6�0�`'� � �`'�������������4� �a�� � P ��$If �j�P ��$If�����HJLN�������� ��`'d� ��~ �5$$If��4� �`'`'   �`'���������4� �a���� (*HN����������0JCJOJQJ^JCJOJQJ^JmHnHuCJOJQJ^JjCJOJQJU^J CJOJQJ5�CJOJQJ\� .00P��/ ��=!�8"�8#��$��%���hvD����7Text22jD����<jD����AvD����eCheck41vD����eCheck41vD����Text21vD����<Text77jD����vD����2Text22jD����<jD����AvD����Text58jD����&jD����vD����2Text22jD����<jD����AvD����Text58jD����&jD����jD����� i8@��8 NormalCJ_HaJmH sH tH <A@���< Default Paragraph FonttQ@�t Body Text 32 �& j�:V�B � ��R�>�x1$5�CJOJQJ^JaJhFP@F Body Text 21$CJ$OJQJ^JaJhRB@R Body Text �j��6�x1$CJOJQJaJh&)@�!& Page Number>V`�1> FollowedHyperlink >*B* ph��4����,bB�STv����H���������o����� !';<PVW� 'GHUiju�������������0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���0���@0���@0�� 03336��  ��N �� � $ � �4�N L bnt��������*jv|������am������������ '39�%3?EUagu��������F���F����F����G�$G�$F����F����F����T�F����F����F����F4���F����F����F����F����F����F4���F����F����F����6!4����@�  @���������H ��0�( � ����0�( � ��B �S ���� ?���Text21Text77Text22k��}��bu������)*j}�����������  ':�&3FUhu���������bu������)*j}�����������  ':�&3FUhu�����������bmilne$S:\DRAFT\GP-COP\PED\POTWapproval.doc�� ��h����h^�h`���o(.������������������������!;<PVWGHUij����������@ ot���ooLooooop@pp p pp��Unknown������������G��z ��Times New Roman5��Symbol3&� �z ��Arial"1���h1�¦@�¦9].<��#*�"�8�����0d�2�q���+Approval for Connection/Transport to a POTWpermits/water discharges, approval to connect to a POTWbmilne�������Oh��+'��0������ ,< LX t � ������,Approval for Connection/Transport to a POTWpermitserm0water discharges, approval to connect to a POTWateNormalibmilnei3ilMicrosoft Word 9.0p@ �@NA]�z�@P���z�9]����՜.��+,��0 hp|��� ���� � ��DEP<.� ,Approval for Connection/Transport to a POTW Title ���� !"����$%&'()*+,-����/012345����789:;<=��������@����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F<�z�B�Data ������������1Table��������#&WordDocument����04SummaryInformation(������������.DocumentSummaryInformation8��������6CompObj����jObjectPool������������<�z�<�z������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8�9�q