Paracetamol hos gravide – hva nå? - RELIS (original) (raw)

Skip to content

Paracetamol hos gravide – hva nå?

I høst har flere medieoppslag advart gravide mot å bruke paracetamol. Bakgrunnen er en internasjonal konsensusartikkel hvor flere forskere slår alarm om legemidlet. Men bør gravide være bekymret?

HOVEDBUDSKAP

Paracetamol har tradisjonelt blitt regnet for å være et av de tryggeste legemidlene gravide kan bruke. Datagrunnlaget har ikke tydet verken på økt risiko for fosterskader eller spontanaborter/fosterdød (1). Legemidlet har vært et klart førstevalg når gravide trenger behandling mot smerte eller feber, og paracetamol er også et av de mest brukte legemidlene blant gravide. I Den norske mor, far og barn-undersøkelsen (MoBa) svarte 46 prosent av kvinnene at de hadde brukt paracetamol minst én gang i løpet av svangerskapet. Kun rundt fem prosent oppga å ha brukt paracetamol i alle tre trimestre, og da 24 dager i gjennomsnitt (2).

Konsensusartikkel fra 91 forskere
Naturlig nok ble det mange overskrifter og mye oppmerksomhet da 91 forskere tidligere i høst publiserte en konsensusartikkel om paracetamol (3). Her er de kritiske til den utbredte bruken av legemidlet hos gravide. Forskerne oppsummerer mye av dokumentasjonen som finnes om paracetamol under svangerskapet (både in vitrostudier, dyreforsøk og epidemiologiske studier). De varsler om at legemidlet kanskje kan gi økt risiko for urogenitale misdannelser, negative effekter knyttet til reproduksjon, samt påvirke barnets nevroutvikling. Alt dette kan virke svært skremmende, ut fra hvordan det er fremstilt i artikkelen. Spørsmålet er om det er grunn til å rope et varsko, slik forskerne gjør her. Nei, mener vi!

For tidlig å konkludere
Etter vårt syn gir ikke konsensusartikkelen og forskningen som oppsummeres der grunn til å endre rådene om bruk av paracetamol hos gravide i Norge. Selv om flere av forskningsfunnene i artikkelen kan virke alarmerende, er ikke dette direkte nye data. Det er for tidlig å trekke noen sikre konklusjoner om hvorvidt eksponering for paracetamol i fosterlivet kan påvirke barnet.
Metodene som blir brukt ved epidemiologiske studier har sine klare begrensinger. Det er for eksempel ikke kjent om de observerte effektene skyldes en direkte effekt av paracetamol eller om de kan ha andre årsaker (konfunderende faktorer). Det kan for eksempel tenkes at kvinner som bruker mye paracetamol er annerledes enn dem som bruker lite eller ingen paracetamol, og at noe av forklaringen kan ligge her. Det finnes studier som tyder på at forskningen på paracetamol og ADHD ikke har klart å justere for underliggende konfunderende faktorer (4). Det trengs helt klart mer forskning for å finne ut hvorvidt det er trygt å bruke paracetamol over lengre tid i svangerskapet.

Artikkelen har møtt motstand
Flere fagmiljøer har kommentert svakhetene ved dokumentasjonen i artikkelen og har kommet med innsigelser til budskapet. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) påpeker at konsensusartikkelen og studiene omtalt her, gir ikke klare bevis for at det er en direkte forbindelse mellom forsiktig bruk av paracetamol i løpet av svangerskapet og fosteret. ACOG påpeker videre at utviklingsforstyrrelser er multifaktorielle og kan i svært liten grad knyttes til én enkelt årsak. Hjernen fortsetter å utvikle seg også etter at barnet er født. Dette gir rom for at barnet kan eksponeres for en rekke faktorer som potensielt kan føre til utviklingsforstyrrelser (5).
The European Network of Teratology Information Services (ENTIS) uttrykte også raskt stor skepsis til artikkelen. De mener at det blir feil å kalle dette en konsensus, i og med at regulatoriske myndigheter og medisinske fagorganisasjoner ikke støtter innholdet og budskapet i artikkelen. I deres offentlige uttalelse påpekes det at det blir feil å trekke kliniske konklusjoner fra studiene når det ennå ikke eksisterer noen sikker årsakssammenheng mellom paracetamol i svangerskapet og uheldige effekter hos barn. ENTIS bruker ganske sterke vendinger og uttrykker at de mener at «bevisene» som blir framsatt i artikkelen «er svake, inkonsekvente og i stor grad feilaktige» (6). Svenske Janusinfo var også raske med å kritisere artikkelen med overskriften «Inget nytt i forsk

Hva sier studiene?
Siden 2013 har flere epidemiologiske studier antydet at det kan være en mulig sammenheng mellom langvarig bruk av paracetamol under graviditet og negativ påvirkning på nevroutvikling hos barn. Spesielt er det blitt stilt spørsmål ved om bruk av paracetamol i andre og tredje trimester kan øke risikoen for at barnet får ADHD-lignende adferd, autisme eller andre utviklingsvansker. Risikoøkningen i studiene har vært liten, noe som innebærer at dersom det faktisk er en reell økt risiko, vil risikoen for den enkelte kvinne være lav. Siden svært mange gravide bruker paracetamol, kan likevel selv en mindre risikoøkning være av stor betydning på populasjonsnivå. Som tidligere påpekt kan det også være at funnene i studiene kan skyldes andre faktorer enn akkurat paracetamol.
Som nevnt er det generelt et godt grunnlag for å påstå at paracetamol ikke øker risikoen for alvorlige strukturelle misdannelser. Det er imidlertid fremdeles uavklart om paracetamol (ved bruk > to uker i overgangen mellom første og andre trimester) kan øke risikoen for kryptorkisme hos guttebarn (3). Dette er en tilstand hvor testiklene ikke har kommet ned i pungen. Her har ulike studier gitt motstridende resultater. Til nå finnes det verken sikre bevis for eller mot at paracetamol kan øke risikoen for tilstanden. Kryptorkisme er dessuten en tilstand som vanligvis korrigerer seg selv i løpet av de første levemånedene (8).
Konsensusartikkelen omtaler også hvordan paracetamol via sin virkningsmekanisme muligens kan ha en negativ effekt. Virkningsmekanismen til paracetamol er fremdeles ikke kjent fullt ut. Studier i dyr, vev og reagensglass har antydet at paracetamol kanskje kan forstyrre hormonavhengige prosesser på flere forskjellige måter. Det er blant annet stilt spørsmål ved om paracetamol muligens kan ha negative effekter på kjønnshormoner hos guttefostre og gutter senere i livet. Det er også noen få indikasjoner på at paracetamol kanskje kan øke østrogenproduksjonen, noe som kan påvirke begge kjønn (3). Det vil si at paracetamol muligens kan utvise hormonforstyrrende egenskaper. Det er fremdeles ingen sikre svar, og dette bør derfor undersøkes videre.

Korttidsbruk vs. langtidsbruk
I spørsmålene om sikkerhet ved bruk av paracetamol hos gravide er det viktig å vurdere hvor omfattende bruk det er snakk om; det vil si korttidsbruk eller langtidsbruk. I studiene har risikoen ved bruk av paracetamol blant annet vært knyttet til høyere dose og lengre behandlingstid (3). Ved korttidsbruk har assosiasjonen mellom paracetamol og utviklingsvansker vært svak.
En viktig studie i så måte, er en norsk studie basert på MoBa-studien. Denne studien viste en økt risiko for ADHD ved bruk av paracetamol utover 29 dager, mens det var en negativ assosiasjon med ADHD ved medisinbruk under åtte dager (9). Disse dataene kan trolig brukes til å berolige gravide som har brukt eller trenger å bruke paracetamol i noen få dager mot feber eller smerte.

Feber og/eller smerter kan ha konsekvenser for barnet
Ubehandlet feber og smerte hos gravide kan også innebære en risiko. Både studier hos mennesker og i dyr har indikert at feber tidlig i svangerskapet (spesielt to grader celcius temperaturøkning) er forbundet med en lett økt risiko for nevralrørsdefekter hos barna (10, 11). Det har også vært noen holdepunkter for at feber i seg selv kan disponere for enkelte andre fosterskader.
Mer alvorlig eller kronisk smerte som er utilstrekkelig behandlet kan kanskje være forbundet med hypertensjon og endret uteroplacental perfusjon (12). Mer uttalt smerte er også forbundet med insomni og depresjon, noe som igjen kan være uheldig for mor og barn. Det skal likevel erkjennes at datagrunnlaget på risiko knyttet til feber og langvarige smertetilstander under graviditet er tynt og til dels motstridende.
Samtidig vil vi fremheve at mors eget velbefinnende må tillegges stor vekt, og ikke bare sikkerheten for fosteret. Alle disse faktorene må dermed være med i beregningen når det skal gjøres en risiko-/nyttevurdering av paracetamol under graviditet.

Endrer ikke behandlingsanbefalingene i Norge
Det eksisterende rådet om paracetamol i Norge er at gravide kun skal bruker paracetamol dersom det er nødvendig å bruke smertestillende, i lavest mulig dose som gir effekt, og over en så kort periode som mulig. Dette rådet har eksistert lenge før konsensusartikkelen ble publisert. Det er også slik at ingen legemidler kan sies å være 100 prosent trygge. Anbefalingen over gjelder derfor ikke kun paracetamol, men all bruk av legemidler under graviditet. Rådet blir naturlig nok enda viktigere ved bruk av legemidler som er forbundet med en viss risiko eller usikkerhet.
Selv om paracetamol er førstevalg, bør legemidlet kun brukes dersom det faktisk har god effekt hos pasienten.

Råd til gravide
Hvordan bør helsepersonell forholde seg til medieoppslagene og forskningsdataene om paracetamol i møte med gravide? Vi mener det er viktig å være ærlige om den forskningen som finnes, men samtidig understreke at dette foreløpig kun er statistiske assosiasjoner hvor årsakssammenhengen er usikker. Det er også viktig at helsepersonell demmer opp for unødvendig bekymring. Fornuftig, kortvarig bruk av paracetamol hos gravide må regnes som trygt.
Paracetamol er fremdeles førstevalg blant smertestillende og febernedsettende legemidler til gravide. Både feber og smerte kan også i seg selv være uheldig for mor og barn. Det er imidlertid viktig at gravide ikke bruker paracetamol over lengre tid uten at dette er i samråd med lege. Hvis gravide trenger å bruke paracetamol i mer enn fem dager, bør de kontakte lege for å få vurdert om paracetamol er riktig behandling videre.
Oppsummert kan vi si at rådene som gis i Norge om paracetamolbruk under svangerskapet allerede tar høyde for den lille usikkerheten som finnes. Etter vårt syn er det derfor ikke grunn til å endre rådene om paracetamol til gravide på bakgrunn av den nye konsensusartikkelen. Som ved all annen medisinbruk under graviditet, må valget om behandling foretas ut fra en nøye avveining mellom mulig risiko og nytte. Paracetamol er ikke noe annerledes.

Consensus statement Paracetamol use during pregnancy – a call for precautionary action (3)
Artikkelen er en oppsummering av tilgjengelig dokumentasjon på sikkerhet ved bruk av paracetamol under graviditet. Ifølge forfatterne tyder en stadig økende mengde forskning på at eksponering for paracetamol under svangerskapet muligens kan påvirke fosterutviklingen. Forfatterne trekker spesielt frem følgende mulige effekter: UTVIKLINGSFORSTYRRELSER
• Primært ADHD, men også blant annet autisme og forsinket språkutvikling
• Bruk i 2. og 3. trimester er i størst grad assosiert med slike effekter.

REPRODUKTIVE OG UROGENITALE FOSTERSKADER HOS GUTTER
• Kryptorkisme
• Redusert avstand mellom anus og genitalia (AGD)
• Bruk i uke 8–14 og bruk > to uker ser i størst grad ut til å være forbundet med slike effekter.
Forfatterne erkjenner imidlertid at det er flere begrensninger i studiene. De oppfordrer til en samlet forskningsinnsats med flere veldesignede studier. Inntil det foreligger resultat fra slike studier, anbefaler forfatterne at paracetamol bør brukes med forsiktighet hos gravide; paracetamol bør kun brukes på riktig indikasjon, i lavest mulig dose og i kortest mulig tid. Bruk av høye doser eller over tid bør kun skje i samråd med lege.

Referanser

  1. Scialli AR, Ang R et al. A review of the literature on the effects of acetaminophen on pregnancy outcome. Reprod Toxicol 2010; 30 (4): 495–507.
  2. Trønnes JN, Wood M et al. Prenatal paracetamol exposure and neurodevelopmental outcomesin preschool-aged children. Paediatr Perinat Epidemiol 2020; 34 (3): 247–256.
  3. Bauer AZ, Swan SH et al. Paracetamol use during pregnancy – a call for precautionary action. Nat Rev Endocrinol 2021. doi: 10.1038/s41574-021- 00553-7. Epub ahead of print.
  4. Masarwa R, Platt RW et al. Acetaminophen use during pregnancy and the risk of attention deficit hyperactivity disorder: A causal association or bias? Paediatr Perinat Epidemiol 2020; 34 (3): 309–317.
  5. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Response to Consensus Statement on Paracetamol Use During Pregnancy. https://www.acog.org/ (Publisert: 29. september 2021).
  6. The European Network of Teratology Information Services, ENTIS: Position statement on acetaminophen (paracetamol) in pregnancy. <https:// www.entis-org.eu/> (Publisert: 3. oktober 2021).
  7. Janusinfo. Inget nytt I forskarupprop om paracetamol till gravida. www.janusinfo.se (Publisert: 27. september 2021).
  8. NHI.NO Testikkelretensjon – ikke nedsunkne testikler. https://nhi.no (Revidert: 8. april 2019).
  9. Ystrom E, Gustavson K et al. Prenatal Exposure toAcetaminophen and Risk ofADHD. Pediatrics 2017; 140 (5): e20163840.
  10. MotherToBaby (OTIS). Fact sheets. Fever | Hyperthermia. https://mothertobaby.org/ (Sist endret: 1. mars 2021).
  11. UKTIS (UK teratology information service). Paracetamol (therapeutic use) in pregnancy. <https:// www.toxbase.org> (Publisert: mars 2017).
  12. Ray-Griffith SL, Wendel MP et al. Chronic pain during pregnancy: a review of the liter

Publisert i

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling. Aktører som benytter våre data til generativ kunstig intelligens står selv ansvarlig for hvordan innholdet blir brukt.

Page load link