Traitement arthroscopique des échecs des reconstructions du ligament croisé antérieur (original) (raw)

2007, Revue De Chirurgie Orthopedique Et Reparatrice De L Appareil Moteur

La chirurgie de révision des reconstructions du ligament croisé antérieur suit l’accroissement du nombre de chirurgies primaires. Leur fréquence et les problèmes spécifiques qu’elle pose ont fait l’objet d’une étude multicentrique au sein de la Société Française d’Arthroscopie.Il s’agissait de 293 patients ayant eu un traitement arthroscopique d’un échec d’une première reconstruction du ligament croisé antérieur à l’exclusion des prothèses ligamentaires. Une étude rétrospective avec un recul minimum de 24 mois et une étude prospective avec un recul minimum de 6 mois ont été conduites. Le genou controlatéral devait être sain et le ligament croisé postérieur intact. La série rétrospective comportait 189 patients d’âge moyen 28 ans, le délai entre les deux chirurgies était de 5 ans (5 mois à 15 ans). Le geste initial était une greffe os tendon rotulien os (KJ) dans 72 % des cas, les tendons de la patte d’oie (DIDT) dans 25 % et un tendon quadricipital 3 %. La chirurgie de révision a été 52 % un KJ, 36 % un DIDT et 10 % un tendon quadricipital. Il y a eu un retour externe associé dans 61 % des cas. Une étude particulière a porté sur 57 patients qui avaient au moins 5 ans de recul afin d’analyser le devenir à long terme. La série prospective comportait 104 patients d’âge moyen 28 ans au moment de la chirurgie de révision. Le geste initial était, dans 63 % des cas, un KJ et 37 % un DIDT avec 17 % de retour externe. La révision se répartissait en 54 % de KJ et 46 % de DIDT avec 50 % de retour externe.La cause de l’échec était dominée par les erreurs techniques (50 %) particulièrement un tunnel fémoral trop antérieur (40 %). La deuxième cause d’échec était un traumatisme certain, 27 % dans la série rétrospective et 35 % dans la série prospective. Le résultat subjectif a toujours été amélioré dans les deux séries. La laximétrie au KT 1000 manuel maximum (MM) passait de 7,1 à 2,8 mm au dernier recul dans la série rétrospective et de 7 à 2 mm dans la série prospective. Le score IKDC global était 26 % de A, 46 % de B, 25 % de C et 3 % de D en rétrospectif et 38 % de A, 46 % de B et 16 % de C dans la série prospective. Le score IKDC global était statistiquement meilleur dans la série prospective, il n’était pas influencé par le type de greffe utilisée pour la révision, ni par le changement de ce type de greffe entre les deux chirurgies ni par le côté prélevé. Le pourcentage de patients ayant eu une méniscectomie à un quelconque moment de leur évolution était de 73 % dans la série rétrospective et 66 % dans la série prospective. Cette méniscectomie avait une influence sur le score IKDC global et sur la laxité finale. L’utilisation d’un retour externe apportait une amélioration significative de la laxité sans toutefois influencer le score IKDC global.Les erreurs techniques restent au centre des causes d’échec depuis de nombreuses années quel que soit le pays. La multiplicité des opérateurs pratiquant peu de ces opérations et une meilleure expertise des tunnels en sont la cause. La recherche d’une cause d’échec est un élément déterminant dans l’analyse clinique et radiologique préopératoire. Le scanner est apparu essentiel dans l’évaluation de la position des tunnels et du capital osseux. Le choix du type de greffe et le côté du prélèvement restent une question d’école, les autogreffes représentant le choix de référence. Le résultat clinique objectif est inférieur à la chirurgie première mais le taux de complication est faible. L’évolution à long terme est plus arthrogène que lors d’une chirurgie première, cette dégradation articulaire est corrélée à la présence de lésions méniscales. Le résultat se dégrade avec le temps, 56 % des patients à plus de 5 ans ont des signes radiologiques d’arthrose. Le nombre très élevé de méniscectomies est corrélé à cette dégradation. Les meilleurs résultats sont retrouvés parmi les genoux qui présentaient une anomalie des tunnels lors de la première chirurgie. L’échec d’une première reconstruction doit être assumé par le chirurgien afin de réaliser sans attendre une chirurgie de révision et limiter ainsi les gestes intermédiaires qui ne font qu’aggraver le pronostic arthrogène.La révision des premières reconstructions du LCA est une chirurgie sûre, à condition de réaliser un bilan préopératoire extrêmement soigneux au centre duquel se trouve la recherche de la cause de l’échec.