MODELO DE HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA (original) (raw)
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La historia clínica electrónica
Las historias clínicas son una herramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel asistencial como docente, de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentran en su gran mayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historias clínicas electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de su correlato en papel. Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aún persisten obstáculos y controversias en relación con ellas. La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado asistencial y los sistemas de soporte para la toma de decisiones son parte de las características más deseables de este tipo de aplicativos.
Repositorio de Historias Clínicas Electrónicas
En este reporte se hace un análisis sobre los repositorios de las Historias Clínicas Electrónicas (HCE), definiciones básicas, su importancia, los tipos, los más relevantes, el software y se concluye con una propuesta para crear un repositorio de HCE para el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) en Venezuela. En un próximo reporte se analizará la historia clínica electrónica como documento principal según el Proyecto de Ley de Salud, aprobado por la Asamblea Nacional , que apunta hacia la integración con un modelo único sobre la concepción del Sistema de Información en Salud enfatizando aquellos derechos que pudiesen ser transgredidos con la informatización de la historia médica. Además, contempla lo establecido en el Código de Deontología Médica (1985) y la Ley del Ejercicio de la Medicina (1982) sobre historia médica y secreto médico, componentes integradores en el manejo de la información clínica.
La HCE (Historia Clínica Electrónica) es una herramienta útil en el registro dirigido tanto a la atención como al análisis epidemiológico y de gestión. El presente trabajo tiene por objetivo valorar la sensibilidad de la HCE en el registro de los problemas referidos por los pacientes mayores de 64 años afiliados al Plan de Salud del Hospital Italiano. Los resultados hallados arrojan una sensibilidad global del 68. 81% (64.46-72.93) para todos los problemas referidos por los pacientes y del 88. 83% (83.84-92.72) para las enfermedades crónicas prevalentes.
La historia de la Electrónica, como la de muchas otras ciencias, está marcada por pequeños y grandes descubrimientos. Algunos de ellos fortuitos y otros, fruto de mentes visionarias de investigadores y científicos.
HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS
En la década del '60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.
Sensibilidad y Especificidad de la Historia Clínica Electrónica para registrar patología crónica
La HCE (Historia Clínica Electrónica) es una herramienta útil tanto para la atención como para el análisis epidemiológico y de gestión. Es importante conocer sus características operativas. Medimos sensibilidad y especificidad para el registro de hipertensión arterial (enfermedad a la que se dirige un programa de manejo de enfermedades) y asma. La HCE tuvo una sensibilidad mayor para el registro de HTA (Hipertensión Arterial) que para asma. Se observó un incremento acelerado en el registro de HTA que probablemente se relacione con la carga sistemática de esta enfermedad por parte de los responsables de un programa de manejo de enfermedades. La sensibilidad fue intermedia para el registro de ambas patologías y se vio una notable mejoría al utilizar un único sistema repositorio de datos en la atención clínica y la gestión e investigación.