高額な医療費を支払ったとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会 (original) (raw)
高額な医療費を支払ったとき
（高額療養費）
高額な医療費を支払ったときは高額療養費で払い戻しが受けられます。
高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、
一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
月をまたいだ場合は月ごとにそれぞれ自己負担額を計算します。
例えば、1月10日から2月10日まで診療を受けた場合、1月10日～1月31日と2月1日～2月10日までで自己負担額をそれぞれ分けて、自己負担限度額を超えた分が払い戻しされます。（それぞれの月の分の申請が必要です）
医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、「限度額適用認定証」を提示する方法が便利です。
提出していただく書類等
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払い戻しについて
払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の審査を経て行いますので、
診療月から3ヵ月以上かかります。払い戻しまで時間を要するため、医療費の支払いに充てる資金として、
高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付する「高額医療費貸付制度」もあります。
詳しくは協会けんぽ支部までお問い合せください。
自己負担額は世帯で合算できます（世帯合算）
世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、
一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、
その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。
ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のもの（下記の「合算対象のポイント」）に限られます。
70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。
70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額（1ヵ月）が
21,000円以上のものを合算することができます。
- 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
- 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、
薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。
自己負担限度額とは
自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当（※2） |
|---|---|---|
| ① 区分ア （標準報酬月額83万円以上の方）（報酬月額81万円以上の方） | 252,600円＋（総医療費※1－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| ② 区分イ （標準報酬月額53万〜79万円の方）（報酬月額51万5千円以上〜81万円未満の方） | 167,400円＋（総医療費※1－558,000円）×1％ | 93,000円 |
| ③ 区分ウ （標準報酬月額28万〜50万円の方）（報酬月額27万円以上〜51万5千円未満の方） | 80,100円＋（総医療費※1－267,000円）×1％ | 44,400円 |
| ④ 区分エ （標準報酬月額26万円以下の方）（報酬月額27万円未満の方） | 57,600円 | 44,400円 |
| ⑤ 区分オ（低所得者） （被保険者が市区町村民税の非課税者等） | 35,400円 | 24,600円 |
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
| 被保険者の所得区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯） | ||
| ① 現役並み所得者 | 現役並みⅢ （標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1％［多数該当：140,100円］ | |
| 現役並みⅡ （標準報酬月額53万〜79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1％［多数該当：93,000円］ | ||
| 現役並みⅠ （標準報酬月額28万〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方） | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1％［多数該当：44,400円］ | ||
| ② 一般所得者 （①および③以外の方） | 18,000円（年間上限14.4万円） | 57,600円［多数該当：44,400円］ | |
| ③ 低所得者 | Ⅱ（※3） Ⅰ（※4） | 8,000円 | 24,600円 15,000円 |
現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
基準日（7月31日）時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、
計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の
外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額が払い戻されます。
高額の負担がすでに年3月以上ある場合の4月目以降（多数該当高額療養費）
高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間（直近12ヵ月間）で3月以上あったときは、
4月目から自己負担限度額がさらに引き下げられます。
なお、70歳以上75歳未満の高齢受給者の多数該当については、
通院の限度額の適用によって高額療養費を受けた回数は考慮しません。
例：70歳未満、「区分イ」の場合
