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Jurisprudencia del Tribunal Supremo de P.R.

97 DTS 100 MARTI V. ABREU FESHOLD

EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Núm. RE-94-143, 97 JTS 99

Eva Martí Méndez et als., Demandantes-recurridos

Dr. Francisco Abreu Feshold, et. als., Demandados-recurrentes.

Estado Libre Asociado de P.R., Codemandado-tercero, demandado-recurrido

Núm. RE-94-143, 97 JTS 99

Tribunal de Primera Instancia: Sala de Carolina

Juez de Instancia: Hon. Bárbara Sanfiorenzo

Abogados de la parte recurrente: Lic. Teresa García Moll

Abogados de la parte recurrida: Lics. Godwin Aldarondo Girald & Delmarie Vega Lugo

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico, a 9 de junio de 1997.

La controversia del presente caso surge a consecuencia de una demanda de daños y perjuicios por impericia médica, presentada contra el Dr. Francisco Abreu Feshold, quien a su vez trajo al pleito al Estado Libre Asociado de Puerto Rico (E.L.A.) como tercero demandado. El demandante enmendó la demanda, además, para unir al E.L.A. como codemandado. Se alegó, en síntesis, que dicha impericia médica había sido la causa directa de la muerte del señor Juan Tirado, esposo de la codemandante Eva Martí Méndez. Nos corresponde resolver si erró el entonces Tribunal Superior, Sala de Carolina (Hon. Bárbara Sanfiorenzo Zaragoza); al declarar con lugar dicha demanda, y condenar al codemandado Dr. Abreu Feshold a satisfacer a la parte demandante la suma total de $254,000.00 por concepto de los sufrimientos y angustias mentales sufridas, más el pago de las costas del litigio y los honorarios de abogado incurridos por el E.L.A.

Toda vez que el conjunto de la prueba vertida ante el foro de instancia no pudo establecer la negligencia imputada, ni que ello fue el factor que con mayor probabilidad causó el daño sufrido, revocamos la sentencia recurrida. Los hechos del caso se detallan a continuación.

El 6 de mayo de 1989, a eso de las 10:00 a.m., el señor Juan Tirado, quien contaba con setenta y tres (73) años de edad, fue llevado por su esposa, la señora Eva Martí Méndez, al consultorio médico del Dr. Francisco Abreu Feshold. Se le realizó el correspondiente examen físico, y, según surge del expediente médico, el paciente se quejaba de dolor abdominal y náuseas. Sus pulmones se encontraban claros y su abdomen blando. Se le tomaron los signos vitales, resultando en una presión arterial de 140/105 y un pulso de 76 por minuto. No existe evidencia de que el Dr. Abreu Feshold hubiese realizado algún otro análisis al señor Tirado. Tampoco le realizó un electrocardiograma, ya que no poseía el equipo necesario; y no surge del expediente médico que le hubiese hecho preguntas dirigidas a conocer su historial de salud anterior. Unicamente incluyó como parte del historial clínico del paciente, que el mismo había ingerido varios tragos la noche anterior.

Luego del examen físico, y a base del malestar epigástrico, las náuseas, y el dolor a la palpación que presentaba el señor Tirado, el Dr. Abreu Feshold emitió un diagnóóstico diferencial de esofagitis o hernia de hiato sintomática. Como parte del tratamiento, le recetó Gaviscon, Pepcid 40 miligramos, y Lozol 2.5 miligramos. Además, le ordenó unas placas del tracto gastrointestinal.

Así las cosas, el señor Tirado regresó a su hogar. Sin embargo, alrededor de las 2:30 p.m. del mismo día, su condición empeoró. Aumentó su dolor abdominal, se tornó sudoroso y pálido, y no podía hablar ni caminar. En consecuencia, fue llevado por su esposa a la Sala de Emergencia del Hospital de Area de Carolina. Una vez allí, a las 3:25 p.m., se le tomaron nuevamente los signos vitales. En esta ocasión reflejó una temperatura de 36°C, un pulso de cero, una respiración de 20 por minuto y una presión arterial de cero. Del expediente médico preparado en el Hospital de Area de Carolina surge que el paciente se encontraba sudoroso y débil, y se quejaba de dolor en el pecho, mareos y náuseas.

A las 3:50 p.m., el señor Tirado fue evaluado por el Dr. González. Ante el cuadro clínico que presentaba el paciente, dicho facultativo médico emitió un diagnóstico de infarto al miocardio, y dictó las órdenes necesarias para que se le realizaran exámenes de laboratorio, tales como un contaje de sangre, enzimas cardíacas, un SMA-6, una placa de pecho y un electrocardiograma. Además, el señor Tirado fue conectado a un monitor cardíaco, se pidió un marcapasos, se le levantaron las piernas, y se ordenó que le fuera tomada la presión cada 15 minutos. Por último, fue referido para una consulta en medicina interna.

A las 4:25 p.m., y mientras el señor Tirado se encontraba en la unidad de cuidado intensivo del Hospital de Area de Carolina, sufrió un arresto cardiorespiratorio. En consecuencia, se le practicó resucitación cardiopulmonar, fue entubado por la vía endotraqueal, y se le suministraron varias dosis de epinefrina, atropina y bicarbonato. No obstante, a pesar de todos los esfuerzos realizados por salvarle la vida, el señor Tirado falleció a las 4:45 p.m. de ese mismo día. La doctora Rosa M. Cuello del Hospital de Area de Carolina certificó que éste había muerto de un infarto agudo al miocardio.

Ante tal situación, el 3 de enero de 1991 la señora Martí Méndez, la señora Tirado Martí, hija del occiso, y los nietos de éste, radicaron demanda en daños y perjuicios ante el Tribunal de instancia, contra el Dr. Abreu Feshold y su compañía aseguradora, la Corporación Insular de Seguros. Los demandados contestaron la demanda y procedieron a presentar una demanda contra tercero contra el Departamento de Salud del E.L.A. Adujeron que el tratamiento médico brindado al señor Tirado en la Sala de Emergencia del Hospital de Area de Carolina no fue conforme a la mejor práctica de la medicina, lo cual le privó de su oportunidad de sobrevivir en aquel momento. En vista de ello, la parte demandante presentó una solicitud de enmienda a la demanda, a los fines de incluir en la misma al E.L.A. Dicha enmienda fue permitida por ell foro de instancia.

El 16 de octubre de 1992, el E.L.A. presentó una moción de sentencia sumaria solicitando la desestimación de la demanda presentada en su contra. En síntesis, adujo que, de haber existido negligencia o impericia médica, la responsabilidad recaería sobre la Corporación H.M.C.A., Inc., quien contrataba al personal médico del hospital. Sin embargo, dicha solicitud fue declarada sin lugar por el tribunal de instancia.

Celebrada la vista en su fondo, las partes presentaron prueba testifical, pericial y documental. La prueba pericial de la parte demandante consistió en el testimonio de un médico de familia. La prueba pericial de la parte demandada consistió en el testimonio de un médico especialista en cardiología.

Tras varios trámites procesales, el 9 de diciembre de 1993, el foro de instancia dictó sentencia declarando con lugar la demanda instada. Al así resolver, el referido foro concluyó que la parte demandante había presentado prueba suficiente para controvertir la presunción de que el codemandado Dr. Abreu Feshold había actuado conforme a las normas mínimas de conocimiento científico en el diagnóstico y tratamiento médico adecuado. Sostuvo, además, que se había aportado evidencia suficiente para establecer que la actuación y omisión de dicho codemandado fue lo que propició el desenlace del paciente.

El tribunal de instancia desestimó la demanda en cuanto al E.L.A., tras concluir que, según surgía del contrato de servicios médicos otorgado entre H.M.C.A., Inc. y el Departamento de Salud, a la fecha en que ocurrieron los hechos, el E.L.A. no tenía control real ni efectivo sobre el personal que prestaba los servicios médicos en el Hospital de Area de Carolina. Aún así, consignó en su sentencia que la prueba aportada había demostrado que los facultativos médicos del Hospital de Area de Carolina le habían diagnosticado inmediatamente al paciente un infarto al miocardio, y habían procedido a suministrarle el tratamiento adecuado. Razón por la cual concluyó que dicho hospital no había sido negligente en el ejercicio de la buena práctica de la medicina.[Na 1]

En consecuencia, el foro sentenciador condenó al codemandado Dr. Abreu Feshold a satisfacer a la parte demandante la suma de $254,000.00, distribuida en las siguientes partidas:

a) A la demandante Eva Martí Méndez la suma de $150,000.00

b) A la demandante Sara Tirado Martí la suma de $50,000.00 por los daños y angustias mentales sufridas.

En cuanto a los sufrimientos y angustias experimentadas por su padre se le conceden a la parte codemandante la suma de $24,000.00.

c) A los demandantes Flavio Christopher Toro Tirado; Darek J. Toro Tirado y Sarah T. Toro Tirado, nietos del causante, la suma de $10,000.00 a cada uno de ellos.

Por último, impuso al codemandado Dr. Abreu Feshold el pago de las costas del litigio y los honorarios dee abogado incurridos por el E.L.A.

Inconforme con dicha determinación, acude ante nos el Dr. Abreu Feshold, alegando la comisión de los siguientes errores:

Erró manifiestamente el Honorable Tribunal Superior de Puerto Rico, Sala de Carolina, al apreciar en forma arbitraria, prejuiciada y parcializada la prueba desfilada estableciendo así determinaciones de hecho y conclusiones de derecho que son claramente contrarias a la misma.

Erró el Honorable Tribunal Superior de Puerto Rico, Sala de Carolina, al desestimar la demanda contra el Estado Libre Asociado de Puerto Rico habiendo desfilado prueba pericial de ambas partes en sentido de que el tratamie nto médico brindado en el Hospital de Area de Carolina al fallecido, Juan Tirado, no cumplió con los estándares de la mejor práctica de la medicina toda vez que allí se incurrió en omisiones insalvables y dilaciones injustificadas, lo cual privó a éste de su oportunidad de sobrevivir.

Erró el Honorable Tribunal Superior de Puerto Rico, Sala de Carolina, al imponer honorarios por temeridad a los demandados aquí recurrentes a favor del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, aún cuando los comparecientes presentaron prueba pericial en apoyo a las alegaciones formuladas contra el E.L.A. y aún cuando la propia parte demandante recurrida enmendó su demanda para incluir alegaciones contra el E.L.A. y así también presentó prueba pericial contra dicho codemandado y tercero demandado-recurrido.

Decidimos revisar, y a tales efectos expedimos el recurso presentado. Además, ordenamos que se preparara y elevara una transcripción de la evidencia (T.E.) desfilada ante el foro sentenciador. Habiendo comparecido ambas partes, y estando en posición de resolver, procedemos a así hacerlo.

En primer término, discutiremos los planteamientos en torno a la apreciación de la prueba que realizara el tribunal de instancia.

Para que prospere una acción por impericia médica, al igual que en cualquier otra acción en daños instada al amparo del Artículo 1802 del Código Civil de Puerto Rico, 31 LPRA sec. 5141, el demandante deberá demostrar, por preponderancia de prueba, la realidad del daño sufrido, la existencia de un acto negligente, y, además, el elemento de causalidad. La prueba presentada deberá demostrar que el daño sufrido se debió con mayores probabilidades a la negligencia que el demandante imputa; y se requiere que la relación de causalidad entre el daño sufrido y el acto negligente o se establezca a base de una mera especulación o conjetura. Castro Ortiz v. Municipio, Op. de 7 de diciembre de 1993, 94 J.T.S. 17; Torres Ortiz v. Plá, 123 D.P.R. 637 (1989); Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Cruz v. Centro Médico, 113 D.P.R. 719 (1983); Pérez Cruz v. Hosp.

La Concepción, 115 D.P.R. 721 (1984).

De otra parte, conforme a la norma mínima de cuidado médico exigible en casos de alegada impericia médica al amparo del Artículo 1802 del Código Civil, supra, se espera que el médico ofrezca a sus pacientes aquélla atención médica que, a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, y conforme al estado de conocimiento de la ciencia y práctica prevaleciente de la medicina, satisface las exigencias generalmente reconocidas por la propia profesión médica. Por consiguiente, el demandante tiene que presentar prueba sobre tales normas de conocimiento y cuidado médico, y demostrar que el demandado incumplió con las mismas. Ramos Robles v. García Vicario, Op. de 20 de diciembre de 1993, 93 J.T.S. 167; Castro Ortiz v. Municipio de Carolina, supra; Rodríguez Crespo v. Hernández, supra; Medina Santiago v. Vélez, 120 D.P.R. 380 (1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816, 820 (1987); López v. Hosp. Presbiteriano, Inc., 107 D.P.R. 197 (1978); Negrón v. Municipio de San Juan, 107 D.P.R. 375 (1978);

Oliveros v. Abreu, 101 D.P.R. 209, 226 (1973).

Más aún, al evaluar la actuación de un médico, hay que tomar en cuenta que a éste lo acompaña una presunción al efecto de haber ejercido un grado razonable de cuidado, y haber ofrecido un tratamiento adecuado. Para rebatir esta presunción la parte demandante no puede descansar en una mera posibilidad de que el daño se debió al incumplimiento por parte del médico de su obligación profesional. El hecho de que un paciente haya sufrido un daño, que el diagnóstico haya fracasado, que el tratamiento ofrecido no haya tenido éxito, o que no se haya provisto el tratamiento adecuado, no crean una presunción de negligencia por parte del facultativo médico. Un médico no puede garantizar un resultado favorable en toda intervención. Ramos Robles v. García Vicario, supra; Rodríguez Crespo v. Hernández, supra; Medina Santiago v. Vélez, supra; Sáez v. Municipio de Ponce, 84 D.P.R. 535 (1962); y Ramos Orengo v. La Capital, 88 D.P.R. 315 (19633).

Sobre el particular, en Ramos Robles v. García Vicario, supra, a la pág. 11397, señalamos que "[d]entro del ámbito de sus funciones, se le reconoce al médico una latitud amplia en su discreción al momento de formular su juicio profesional en cuanto al diagnóstico y tratamiento médico". Añadimos que "[h]emos rechazado imponer responsabilidad cuando el médico ha utilizado su buen juicio profesional y el mismo es cónsono con lo razonablemente aceptado por muchos sectores de la profesión médica."

Por último, debe advertirse que es principio cardinal de derecho que este Tribunal, en el ejercicio de su facultad revisora, tiene amplia discreción en la apreciación de la prueba pericial y documental ofrecida, encontrándose en la misma posición que los tribunales de instancia y pudiendo aún adoptar su propio criterio en la apreciación de la misma. Ramos Robles v. García Vicario, supra; Ríos Ruiz v. Mark, supra; Cruz v. Centro Médico de P.R., 113 D.P.R. 719 (1983); Velázquez v. Ponce Asphalt, 113 D.P.R. 39 (1982). No obstante, "[...] nuestra decisión debe estar fundada en la prueba vertida en el juicio por los peritos y la prueba documental. En ausencia de prueba no es nuestra función establecer a este nivel apelativo los elementos requeridos por el Art. 1802 del Código Civil, supra. De lo contrario, cedemos a la tentación de sustituir el criterio de los peritos médicos por el nuestro, según un estudio apelativo de la literatura disponible." Ríos Ruiz v. Mark, supra, a la pág. 821.

III

Al amparo de la normativa antes expuesta, y para la correcta adjudicación del caso de epígrafe, es preciso examinar en detalle la prueba vertida ante el foro a quo.

Como parte de la prueba documental estipulada por las partes, se presentó el récord médico del señor Juan Tirado que fuera preparado en las oficinas del codemandado Dr. Abreu Feshold. Del referido documento surge que el paciente había ingerido varios tragos la noche anterior. Este se quejaba únicamente de náuseas y malestar en el epigástrio postpandreal. Según el examen físico realizado, su abdomen reflejó un ligero dolor a la palpación en el epigrástrio. El paciente no indicó haber tenido dolor de cabeza, disnea, ni pérdida del conocimiento. La presión arterial reflejaba 140/105 y el pulso 76 por minuto. Sus pulmones lucían claros a la auscultación, no había retracción ni dolor pleurítico, y no presentaba cianosis ni edema en los tobillos.

La prueba pericial de la parte demandante consistió en el testimonio del Dr. Sandy González Vicente, el cual fue cualificado como especialista en medicina de familia. Dicho perito testificó que el dolor bigástrico no es un síntoma frecuente en pacientes con infarto. No obstante, añadió que si un médico observa el síntoma aludido en un hombre de treinta y cinco años de edad, o una mujer de cincuenta, debe sospechar que el paciente está sufriendo un infarto al miocardio y, por consiguiente, deebe tomar las precauciones necesarias. Sostuvo que, en tal caso, él comenzaría por ordenar que se le realizara un electrocardiograma al paciente.

Sin embargo, aclaró que muchas veces el electrocardiograma no arroja nada, ya que en ocasiones no se puede detectar el infarto en el momento. Añadió que en un caso como el aludido procedería a auscultar al paciente con el propósito de oír ruidos patológicos; lo hubiese enviado al hospital; y, finalmente, le hubiera ordenado un examen de la enzima cardíaca CK-MB Banda. Enzima que según explicó se libera del músculo cardíaco cuando hay injuria al miocardio. (T.E., a las págs. 52-57).

La representación legal de la parte demandante cuestionó al Dr. González Vicente sobre si es posible confundir un infarto al miocardio con una esofagitis. En lo pertinente, dicho facultativo respondió que "[...] la esofagitis se va manifestando anteriormente, porque la esofagitis aguda es casi siempre causada por cáusticos, [...] por una cuestión infecciosa, por candidiasis, por hongo, o por herpes [...]. La esofagitis por reflujo es crónica, [...] y el dolor es más retroesternal, o sea, detrás del esternón y más hacia la derecha y no verdaderamente a nivel del epigástrico [sic]. Ahora, el dolor de la vesícula, sí puede simular un infarto al miocardio. El dolor de una hernia diafragmática podría simular un infarto al miocardio si esta hernia se estrangula, en el caso de ser una hernia parietal y no una hernia deslizante, porque hay diferentes tipos de hernia." (T.E., a la pág. 59).

Continuó declarando que el diagnóstico realizado por el codemandado Dr. Abreu Feshold era un diagnóstico de presunción o diferencial. Explicó que un diagnóstico diferencial es aquel que se hace en enfermedades que tienen síntomas parecidos, y, por lo tanto, se escoge una ruta por entender que es la más probable. No obstante, sostuvo que, a su entender, el diagnóstico diferencial realizado por el Dr. Abreu Feshold no había sido correcto, ya que no se había incluido el infarto al miocardio como una de las posibilidades. (T.E., a las págs. 59-60). Por último, durante el contrainterrogatorio, el Dr. González Vicente testificó que el malestar en el epigástrio puede ser un síntoma de variadas condiciones, incluso del infarto al miocardio. (T.E., a las págs. 75-76). Se le preguntó si consideraba que una presión arterial de 140/105 era una presión muy elevada, y respondió, "[n]o lo considero muy elevado, no. Pero es elevado". (T.E., a la pág. 82).

Por su parte, los demandados presentaron como perito médico al Dr. Germán Malaret, especialista en medicina interna con una subespecialidad en cardiología.[Na 2] Este declaró que, a la luz del cuadro clínico y sintomatología que presentó el señor Tirado durante su visita al consultorio del Dr. Abreu Feshold, y según su historial, el diagnóstico de esofagitis o hernia de hiato era uno razonable. Específicamente, sostuvo que "[..] la graan mayoría y estoy hablando de gran mayoría, estoy hablando sobre 90 a 95 por ciento de los casos que presentan esta sintomatología, son problemas gastrointestinales, ya sea el esófago, estómago, vesícula, o sea, intraabdominales. Y esa ha sido la experiencia mía también después de casi 40 años de práctica de medicina. Por lo tanto, llegar a esta conclusión a base del cuadro clínico... el juicio clínico de él era que esto era un síndrome gastrointestinal y en mi opinión a base de lo que tenemos en el récord médico, eso está correcto". (T.E., a las págs. 119-120). Sobre este aspecto, se le preguntó durante el contrainterrogatorio si no era cierto que cuando una persona padece de esofagitis tiende a tener síntomas anteriores, tales como un historial de acidez y problemas de regurgitación. Contestó que si la esofagitis es recurrente sí, pero que si es aguda no. (T.E., a la pág. 160).

Además, indicó que, en su opinión, el historial clínico realizado por el Dr. Abreu Feshold era razonable y estaba acorde con los estándares de la mejor práctica de la medicina. Se le preguntó que si el hecho de que un paciente presentara malestar o dolor en el epigástrio y manifestara tener náuseas, implicaba, de por sí, que dicho paciente estaba sufriendo un infarto. El perito médico respondió que no. Sostuvo que el 90 por ciento o más de los pacientes que están sufriendo un infarto presentan dolor en el pecho, y que son los menos los que reflejan dolor en el epigástrio o en otras partes del cuerpo. (T.E., a la pág. 121).

Declaró el Dr. Malaret que los síntomas clásicos que presentan los pacientes con infarto al miocardio son dolor subesternal opresivo, se ven agudamente enfermos, pálidos, fríos, sudorosos, nerviosos, les falta el aire, y se ven grisáceos. Sintomatología que, según el récord médico, no presentó el señor Tirado durante su visita al consultorio del Dr. Abreu Feshold. Sostuvo que, incluso, el señor Tirado había entrado caminando al referido consultorio y, posteriormente, se había dirigido a la farmacia a buscar los medicamentos recetados. (T.E., a las págs. 122-123).

Indicó que las enzimas cardíacas tienden a elevarse en las primeras seis horas de un infarto y llegan a su punto máximo dentro de las seis y veinticuatro horas. Por lo que si los síntomas recién comenzaban, lo más probable era que el resultado de las enzimas cardíacas hubiese sido negativo. Finalmente, señaló que, ante el cuadro clínico del señor Tirado, él tampoco le hubiera realizado un electrocardiograma. (T.E., a las págs. 126-127). Sobre el particular, se le preguntó si es mandatorio hacer un electrocardiograma a un paciente que presenta dolor de estómago o malestar en el epigástrio, a lo cual contestó que no. Específicamente, sostuvo que si se "[..] le va a hacer un electrocardiograma a todo el mundo que tiene dolor de estómago con la cantidad de gastritis y esofagitis y úlceras pépticas que nosotros vemos, vvamos a estar gastando una cantidad de dinero y estamos haciendo un mal uso de la medicina. [...] Yo diría que es mala práctica de la medicina". (T.E., a las págs. 128-130).

Por último, merece destacarse el hecho de que, según surge de la deposición que le fuera tomada a la esposa del señor Tirado, ésta declaró que, al momento de acudir al consultorio del codemandado Dr. Abreu Feshold, su esposo presentaba mareos, y se encontraba sudoroso, pálido e intranquilo. Añadió que así lo informó al referido médico. (T.E., a las págs. 11-13). No obstante, como hemos visto, tal sintomatología no surge del récord médico que fuera preparado por el Dr. Abreu Feshold. El récord médico preparado por el apelante es consistente con el testimonio prestado por éste, respecto a la apariencia del paciente y los síntomas detectados durante la visita al consultorio. El Dr. Abreu Feshold declaró que el paciente tenía una apariencia normal; entró caminando por sus propias piernas sin ser atendido por nadie; fue locuaz y comunicativo y no estaba sudoroso. (T.E., a la pág. 97); el paciente no le informó al Dr. Abreu Feshold que tuviera mareos ni éste notó que los tuviera, como tampoco notó que tuviera falta de aire ("shortness of breath") ni había tenido pérdida de conocimiento. (T.E., a la pág. 100). Más aún, según surge del récord médico preparado en la Sala de Emergencia del Hospital de Area de Carolina, a las 3:50 p.m., el médico que lo examinó consignó que no fue hasta aproximadamente una hora antes de acudir a dicha institución que el paciente comenzó a sentir sudores fríos, y debilidad severa.

Ante las circunstancias y testimonios expuestos anteriormente, resulta ineludible concluir que erró el tribunal de instancia al apreciar la prueba y, por lo tanto, al declarar con lugar la demanda de epígrafe. Ciertamente, nos encontramos ante una lamentable y desafortunada muerte. Sin embargo, un análisis detenido y desapasionado del conjunto de la prueba vertida ante el foro a quo por la parte demandante demuestra que la misma sólo tuvo el efecto de demostrar que el señor Juan Tirado había sufrido un daño -la muerte-, y que el cuidado médico ofrecido por el codemandado Dr. Abreu Feshold no tuvo éxito.

A tenor con la sintomatología que presentaba el paciente en aquel momento, la prueba testifical, pericial y documental demostró que el diagnóstico diferencial realizado por el Dr. Abreu Feshold no se apartó de las normas básicas de un diagnóstico, ni de la mejor práctica conforme al estado de conocimiento de la ciencia y práctica prevaleciente de la medicina. Efectivamente, hemos sostenido que, además del historial clínico del paciente, se impone el uso auxiliar de pruebas rutinarias sencillas y económicas de laboratorio para diagnosticar la condición de un paciente; y que su omisión también puede ser motivo para incurrir en responsabilidad por negligencia. Castro Ortiz v. Municipio, supra. Sin embargoo, coincidimos con la parte recurrente a los efectos de que la prueba aludida reveló que, al momento en que el Dr. Abreu Feshold evaluó al señor Tirado, no había sintomatología razonablemente indicativa de que éste tuviese problemas cardíacos.

La parte demandante tampoco pudo establecer la requerida relación de causalidad entre la muerte y la referida atención médica más allá de una mera conjetura. No demostró, por preponderancia de la prueba, que la alegada negligencia médica, o las omisiones imputadas en el diagnóstico a que hizo alusión el Dr. González Vicente, fueron el factor que con mayor probabilidad le causó la muerte al señor Tirado. Por el contrario, tanto el testimonio del perito Dr. Malaret, como el récord médico del paciente, demuestran que, ante el cuadro de síntomas que presentaba el señor Tirado, el desenlace del caso de autos era probablemente inevitable y no se debió a un error de juicio razonable en el diagnóstico que tampoco justifica imponerle responsabilidad por negligencia al Dr. Abreu Feshold.

A través de su segundo señalamiento de error, el recurrente sostiene que erró el tribunal de instancia al desestimar la demanda contra el E.L.A., a quien trajera al pleito como tercero demandado. Aduce, en síntesis, que sería dicha parte quien tendría que responder a los demandantes por los daños alegadamente sufridos. No obstante, la conclusión a que llegamos, a los efectos de que no procede imponer responsabilidad por negligencia en contra del recurrente Dr. Abreu Feshold, hace innecesaria la discusión de dicho error.

Por otro lado, adviértase que la parte demandante-recurrida nunca recurrió de la determinación del foro sentenciador desestimando la demanda en cuanto al E.L.A.

Finalmente, sostiene la parte recurrente que erró el foro a quo al imponerle en su sentencia el pago de los honorarios de abogado incurridos por el E.L.A. Considerando la totalidad de las circunstancias envueltas en el caso de epígrafe, resolvemos que le asiste la razón al recurrente.

La Regla 44.1(d) de las de Procedimiento Civil, 32 LPRA Ap. IV, establece que, "[e]n caso de que cualquier parte o su abogado haya procedido con temeridad o frivolidad, el tribunal deberá imponerle en su sentencia al responsable el pago de una suma por concepto de honorarios de abogado que dicho foro entienda que correspondan a tal conducta".

Ahora bien, hemos sostenido que el objetivo de dicha norma procesal es castigar a aquel litigante perdidoso que, por su terquedad, obstinación, frivolidad o insistencia -en actitud desprovista de fundamentos- obliga a la parte contraria a asumir innecesariamente las molestias, gastos e inconvenientes de un pleito. Protegiendo así a aquellos litigantes honestos de imposiciones, dilaciones y gastos innecesarios. Santos Bermúdez v. Texaco P.R., Inc., 123 D.P.R. 351, 356 (1989); Fernández v. San Juan Cement Co., Inc., 118 D.P.R. 713 (1987). [Na 3] Además,, hemos acogido como definición al concepto "temeridad" aquella que establece que es una "[a]ctitud de quien afirma hechos o se conduce sin fundamento o motivo, con conciencia de la propia sin razón". E.J. Couture, Vocabulario Jurídico, Buenos Aires, Eds. Depalma, 1976, a las págs. 556-557. Lo cual nos ha servido de fundamento para reiterar que no puede penalizarse a un litigante que utilice las vías judiciales para vindicar un derecho por el simple hecho de no haber prevalecido en su acción. Véanse, Cándido Oliveras, Inc. v. Universal Insurance Company, Op. de 7 de noviembre de 1996, 96 J.T.S. 145; y Santos Bermúdez v. Texaco P.R.. Inc., supra.

Según los hechos vertidos en el caso de autos, el señor Tirado, luego de ser llevado por su esposa al consultorio del aquí recurrente, fue trasladado al Hospital de Area de Carolina donde fue atendido por los facultativos médicos de dicha institución, y donde murió posteriormente. En consecuencia, no puede sostenerse que el recurrente careciera de fundamentos o bases razonables para traer al pleito al E.L.A. como tercero demandado. No era completamente irrazonable pensar, sin que tengamos nada que afirmar en cuanto a sus méritos, que el E.L.A. podría haber incurrido en impericia médica durante el tratamiento ofrecido al paciente, o al menos contribuido al desenlace fatal del señor Tirado. Razón por la cual, concluimos que no incurrió en temeridad o frivolidad el codemandado-recurrente al incoar una reclamación contra el E.L.A., en ánimo de que éste respondiera total o parcialmente a la parte demandante en caso de que pudiera probarse o establecerse algún tipo de responsabilidad por parte del Hospital de Area de Carolina.

Más aún, pesa sobre nuestro ánimo el hecho de que, aunque inicialmente el E.L.A. presentó una moción de sentencia sumaria solicitando la desestimación de la demanda en su contra al amparo de los mismos fundamentos que llevaron al foro sentenciador a desestimar la acción en su contra, dicho foro declaró la misma sin lugar.

Por todos los fundamentos antes expuestos, se revoca la sentencia recurrida.

Así lo pronunció y manda el Tribunal y certifica el señor Secretario General. El Juez Asociado señor Negrón García disiente con opinión escrita. El Juez Presidente señor Andréu García y el Juez Asociado señor Fuster Berlingeri no intervinieron.

Francisco R. Agrait Lladó

Secretario General

NOTAS AL CALCE de la SENTENCIA del Tribunal:

1. Véase la nota al calce número uno de la sentencia recurrida.

2. Adviértase, que la parte recurrente aduce que el foro a quo debió darle entero crédito al testimonio del Dr. Malaret por ser éste un médico especialista en la materia. Cabe señalar que el hecho de que uno de los peritos sea especialista en la materia y el otro no, no es un factor determinante para la evaluación del testimonio pericial. No obstante, tales credenciales, entre otras cosas, son pertinentes y útiles en cuanto al peso probatorio de su opinión. Véase, Ernesto L. Chiesa, Práctica Procesal Puertorriqueña: Evidencia, San Juan, P.R., Publicaciones J.T.S. 1979, Vol. II, a la pág. 270.

3. Véanse, además, Revlon Realistics, Inc. v. Las Américas Trust Company, Op. de 15 de marzo de 1994, 94 J.T.S. 27;

Pérez Marrero v. Colegio de Cirujanos Dentales de P.R., Op. de 15 de septiembre de 1992 92 J.T.S. 124; y Corpak, Inc. v. Ramallo Brothers, 125 D.P.R. 724 (1990).

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Opinión Disidente del Juez Asociado señor Negrón García

Al trazar el paralelismo existente entre las dos grandes profesiones liberales -medicina y derecho-, apunta Jaime M. Mans Puigarnau, en su reputada obra Lógica para Juristas, [Na 1] que "[e]l mismo punto de arranque de las respectivas actuaciones profesionales tiene un fundamento común en la lógica inductiva: el diagnóstico médico, que va del hecho sintomático al hecho patológico y el dictamen del jurisconsulto, que procede del hecho indiciario al heecho jurídico."

Hace varios años este Tribunal consagró la norma le como preámbulo al tratamiento médico constituye el elemento cardinal de la medicina. Toda aproximación judicial debe inquirir en cuanto a su calidad, extensión y eficacia como punto de partida para el problema planteado de la negligencia médico-hospitalaria. Pérez Cruz v. Hospital La Concepción, 115 D.P.R. 721, 735 (1984).

Al hacerlo, pautamos del siguiente modo la dinámica multidimensional del diagnóstico: "Se acepta que no existe un examen físico completo perfecto. Por ello la metodología de la medicina moderna parte de varias premisas. Primero, un examen básico rutinario permitirá, de ordinario, identificar casi cualquier anormalidad significante. Identificada ésta, se procederá a inspeccionar en detalle el área que representa problemas. El propósito es detectar con el mayor grado de certeza posible el misterio de determinada dolencia, esto es, obtener un diagnóstico. Un buen método es aquel basado en una rutina lógica y ordenada. Al desarrollarse sistemáticamente este plan se logra economizar tiempo y minimizar el riesgo de error por omisión. La experiencia demuestra que son más los errores de este tipo que los de acción. 9 Cantor, Traumatic Medicine and Surgers for the Attorney, Washington, D.C., Butterworth, 1963, pág. 604. Claro está, no puede diagnosticarse una condición apropiadamente si no se tiene razón alguna para sospechar su existencia. A.R. Holder, Medical Malpractice Law, 2da. ed., New York, J. Wiley & Sons, 1978, pág. 71.

Segundo, un diagnóstico correcto depende de dos factores importantes: recopilación y análisis de la información. El primero, acopio de datos, requiere del médico capacidad para obtener datos certeros mediante la entrevista médica, historial del paciente y el examen físico. El análisis conduce al objetivo perseguido mediante una evaluación lógica de la data ante sí. Este proceso demanda conocimientos abarcadores y nociones en esta rama del saber. Reconocer sus propias limitaciones y saber cuándo referir un paciente a otro médico o acceder a cualquier consulta que éste o sus familiares interesen, es procedente y representa un curso de acción normal y contemplado del proceso. Sherman y Fields, Guide to Patient Evaluation, 3ra. ed., New York, Medical Examination Pub. Co., 1978, pág. 335. El médico examinador puede desorientarse o simplemente no detectar anormalidades debido a falta de destreza, tiempo o por ausencia de claves atribuibles a un historial incompleto. Sharpe, Fiscina y Head, Law and Medicine, St. Paul, Minnesota, West Pub. Co., 1978, pág. 26. Por ende, el acopio negligente de información esencial es fuente que genera responsabilidad profesional en daños. Adametz, Failure to Make Diagnostics Test, 210 J.A.M.A. 213 (1969). La importancia del historial médico estriba en que sugiere áreas a ser escrutadas en el examen físico y establece las bases para iniciar posibles diagnósticos. Se puede obtener mediante un informe narrativo del paciente, familiar cercano o persona que lo conozca, comenzando desde el momento en que por última vez se sintió bien. Precisamente ese momento es el que debe servir como punto de partida para un interrogatorio meticuloso concerniente a la presencia o ausencia de síntomas o signos reveladores. Se requiere que se formulen todas las preguntas cuyas contestaciones muevan o permitan obtener toda la información necesaria y relevante. Es tarea investigativa cuyo éxito depende de múltiples factores, tales como edad del paciente, preparación, grado de precisión, capacidad para recordar y otros.

No debe descansarse tan sólo en lo que suministra voluntariamente el paciente. Holder, op. cit., pág. 72. Además de ese historial, se impone el uso auxiliar de pruebas rutinarias, sencillas y económicas de laboratorio para diagnosticar la condición de un paciente. Su omisión también puede ser motivo para incurrir en responsabilidad por negligencia. Holder, íbid, pág. 85." Pérez Cruz v. Hospital La Concepción, supra, págs. 735-736. (Enfasis suplido).

Ahora bien, "[e]s cierto que el médico no es responsable por el mero hecho de que haga un diagnóstico equivocado. Partiendo de un enfoque justo y realista se admite que en la profesión médica, como en cualquier otra profesión, puede haber errores razonables de juicio. La jurisprudencia reconoce una latitud razonable en el juicio profesional del médico al diagnosticar una enfermedad. ... El criterio de razonabilidad supone, sin embargo, que el médico efectúe todos los exámenes necesarios para llegar a un diagnóstico correcto. Tiene el deber de hacer un esfuerzo honesto y concienzudo para enterarse de los síntomas y de la condición del paciente." Morales v. Hosp. Matilde Brenes, 102 D.P.R. 188, 194 (1974). Citas omitidas. (Enfasis suplido).

Nuestra doctrina de responsabilidad civil extracontractual postula que el que por acción u omisión cause daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, viene obligado a reparar el daño causado.[Na 2]

Como profesionales, a los médicos se les exige brindar aquel tratamiento, que a la luz de los modernos medios de comunicación y enseñanza, llene las exigencias profesionales generalmente reconocidas por la profesión médica. Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Medina Santiago v. Vélez, 120 D.P.R. 380 (1988); Pérez Torres v. Bladuell, 120 D.P.R. 295 (1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816 (1987); Cruz v. Centro Médico, 113 D.P.R. 719 (1983); Oliveros v. Abréu, 101 D.P.R. 209 (1973); Reyes v. Phoenix Assurance Co., 100 D.P.R. 871 (1972); Rivera v. E.L.A., 99 D.P.R. 890 (1971).

En esa tarea, es de vital importancia que todo médico realice y conserve expedientes (récords) claros y completos sobre los síntomas, diagnósticos, tratamientos y medicamentos prescritos a cada paciente. Este récord debe ser lo equivalente al historial desde que el médico lo admite como su paciente, hasta el momento en que o lo da de alta o por otra razón cesa la relación médico-paciente. Documentar los detalles en cuanto a todo lo relacionado con el cuidado de la salud se justifica por varias razones de política públicas. Veamos.

Un paciente puede ser atendido en varias ocasiones por el mismo médico para tratarlo por una o varias enfermedades, relacionadas o no entre sí. Anotaciones sobre información básica (cirugías antes realizadas, medicamentos a los cuales es alérgico, historial de enfermedades de familiares inmediatos, tratamientos habidos, etc.) suministran al médico una visión más integral del paciente. Mientras más completo sea, mayor su entendimiento de ese cuerpo humano en particular.

También el paciente puede ser atendido en una oficina, otra u hospital, por más de un médico, ya sea porque al tratar varias condiciones independientes, requiera la intervención de especialistas, o porque, aún cuando se esté tratando una sola condición, la división de trabajo, tareas u horarios, al igual que cuando surgen complicaciones, exige que el médico consulte o participe otro compañero.

En estos casos, en que intervienen de una manera u otra más de un médico con un paciente, un récord claro y completo ayuda a que cada uno tenga un cuadro completo de su condición, y pueda prescribir el tratamiento más adecuado.

El imponer a los médicos el deber de mantener expedientes médicos de forma rigurosa responde también a que al diagnosticar una condición a base de varios síntomas del paciente, el galeno tenga el beneficio de saber cualquier condición previa ya identificada por otro médico, así como qué medicamentos le han sido prescritos. Además, persigue el que al momento de prescribir un medicamento, pueda determinar cual está indicado o contraindicado de acuerdo a la intervención previa de ootro médico.

Fuera de la oficina u hospital, esta norma simplifica la tarea judicial al tener que adjudicar responsabilidad profesional. Unos expedientes médicos adecuados ayudan a que, a la hora de examinar las actuaciones médicas, conozcamos mejor la situación de todo el tratamiento. Los hechos documentados en estos expedientes médicos son la mejor evidencia para demostrar, entre otras cosas, que cierto examen médico se realizó o medicamento se recetó.

Aclaramos, sin embargo, que la falta de dichas anotaciones en el récord no necesariamente constituye negligencia per se. Ahora, dicha omisión puede ser un factor al considerarse la credibilidad que el médico merezca al tribunal. Somos los tribunales los llamados a determinar si un médico, bajo ciertas circunstancias, a incurrido en negligencia. En la medida en que el juzgador tiene discreción para creer el testimonio de un médico o dirimir adversamente su credibilidad frente a testimonios distintos de testigos -sobre el tratamiento o diagnóstico realizados cuando no están documentados en el récord del paciente- la clase médica puede protegerse contra pleitos injustificados con un récord médico completo y adecuado.

Con el fin de que los récords médicos sean los más completos y claros posibles, deben incluirse todos los resultados de exámenes y pruebas a que sea sometido el paciente. No debe ser factor determinante si el resultado fue positivo o negativo. La mejor práctica aconseja documentar todo resultado. Nos explicamos.

Es norma aceptada que los exámenes cuyo resultado son positivo tienen que documentarse. De otra manera perderían todo propósito. Ahora bien, hay quienes piensan que los resultados negativos no tienen que ser documentados, sólo aquello que es adverso al estado de salud del paciente. Sin embargo, el documentar los resultados negativos ayuda a que pueda evaluarse al paciente de una manera más adecuada: un expediente médico que incluye ambos resultados pone al médico en posición de monitorear tanto los cambios en mejoría como en deterioro en la salud. Finalmente, las advertencias u observaciones que se le hacen al paciente y a los familiares, deben documentarse, pues ayudan al juzgador a la hora de determinar si hubo o no consentimiento informado.

III

Con este trasfondo doctrinario en mente, la prueba testifical y documental revela que el Dr. Francisco Abréu Feshold no observó las buenas normas profesionales expuestas al atender y diagnosticar a Juan Tirado Montes.[Na 3] Se limitó a un examen superficial y ligero. Según su propio testimonio, "nunca consideró la posibilidad de que estuviese pasando por un infarto al miocardio". (T.E., 107). Todo ello, "partiendo del diagnóstico de una esofagitis como consecuencia de una posible hernia en el hiato". (T.E., 105). Peor aún, conociendo que estadísticamente, una persona mayor de cincuenta (50) años sufriendo un infartto, como signo refleja dolor en el epigástrio, estimó "altamente improbable" esa posibilidad, al extremo de que no mandó a hacer ningún análisis o pruebas que hubiesen demostrado lo contrario. (T.E., 108; 113). No estamos pues ante un error de juicio razonable, sino de un juicio erróneo atribuible a la negligencia de dicho galeno. Expongamos sucintamente los hechos.

En la mañana del 6 de mayo de 1989, Tirado Montes, de 73 años, sintió dolor abdominal, estaba sudoroso, pálido e intranquilo. (T.E., 11). Su esposa, Sra. Martí Méndez, solicitó telefónicamente una cita de emergencia con el Dr. Abréu Feshold, indicándole a la secretaria que su esposo se sentía muy enfermo. Ella le informó que no podía darle cita, pero que lo llevara al consultorio. (T.E., 11-12).

A las 10:00 A.M. ambos arribaron a dicho consultorio médico. Sin éxito solicitaron pronta atención. Eventualmente, con carácter de último turno, fue examinado por el Dr. Abréu Feshold. Este detectó dolor abdominal y náuseas. Tirado Montes no tenía dolor de cabeza, disnea (dificultad al respirar), ni pérdida de conocimiento. Su pulso era de 76 por minuto y su presión arterial de 140/105. Sus pulmones estaban claros, abdomen blando, con ligero dolor a la palpación en el epigastrio. (T.E., 95-96).

El Dr. Abréu Feshold no le preguntó sobre su historial de salud: si era fumador, diabético o sufría de alta presión arterial. (T.E., 110). Tampoco inquirió si tenía familiares con condiciones cardíacas u otras enfermedades. Circunscribió su historial clínico a que el paciente había ingerido varios tragos la noche anterior. No ordenó análisis de laboratorios rutinarios de sangre, orina o enzimas cardíacas. (T.E., 109). Aunque no tenía máquina de electrocardiograma (ERG), (no sabía leer sus resultados), no le ordenó ninguno; tampoco lo refirió a otro médico u institución hospitalaria. (T.E., 108).

El Dr. Abréu diagnosticó esofagitis o una hernia de hiato sintomática. Unicamente ordenó una placa de la vía gastrointestinal y le recetó Gaviscon, Pepcid y Lozol. (T.E., 106). Este último medicamento Lozol es un diurético y lo recetó "para tratar de controlar e[l] estado de hipertensión en ese momento en [su] oficina." (T.E., 106).

Poco después de trasladarse a su hogar, cerca de las 2:00 P.M., la Sra. Martí Méndez se percató que su esposo yacía en la cama pálido, sudoroso, frío y con mucha dificultad al hablar. El dolor abdominal empeoró. Con la ayuda de unos vecinos, lo trasladó a la Sala de Emergencia del Hospital de Area de Carolina. Allí, a las 3:25 P.M. se le tomaron sus signos vitales, que arrojaron 36 grados de temperatura, pulso o respiración, de 20 ciclos y presión arterial 0. Se emitió un diagnóstico de infarto al miocardio y ordenaron exámenes de laboratorio. Se le suministró 1,000 cc. de normal Salina y glucano de calcio y se le conectó a un monitor cardíaco. Se levantaron sus piernas, ordenó un marcapaso yy que se tomara la presión cada 15 minutos. (T.E., 132-134).

A las 4:25 P.M., mientras se encontraba en la unidad de cuidado intensivo, Tirado Montes se fue en arresto cardio respiratorio. Se le ofreció el tratamiento correspondiente, incluso resucitación cardiopulmonar, teniendo que ser entubado por la vía endotraqueal. Se le suministraron varias dosis de epinefrina, astropina y bicarbonato. A pesar de todos los esfuerzos médicos, no fue posible restablecer la función cardíaca y respiratoria. Falleció a las 4:45 como consecuencia de un infarto agudo al miocardio. (T.E., 135-137).

El infarto al miocardio se define como "[l]a necrosis de una porción del músculo cardíaco privada de aporte sanguíneo, casi siempre a consecuencia de la trombosis de una arteria coronaria". Garnier, Diccionario de los Términos Técnicos de Medicina, 1981. Se caracteriza por incomodidad retroesternal o precordial que es descrita como dolor quemazón ("burning sensation"), apretamiento del área, e hinchazón. Dicha incomodidad se refleja en la parte superficial del pecho y frecuentemente hacia los brazos y/o el cuello o la quijada. En circunstancias no comunes, el dolor puede sentirse en la parte trasera, o sea la espalda (en medio de la escépula). Otros síntomas que acompañan esta condición incluyen disnea, diaphoresis, náusea y vómitos.

Aproximadamente un veintitrés (23%) por ciento de los infartos al miocardio no se detectan debido a la ausencia de síntomas o ausencia de dolor en el pecho. Síntomas comunes en este grupo son: dolores poco comunes, disnea, náusea, vómito y/o dolor epigástrico. Un infarto al miocardio puede apreciarse mediante un fallo cardíaco, arritmia, sentido de aprehensión, mucha debilidad, indigestión aguda, pericarditis, un derrame ("stroke"), coágulo situado en la periferia (peripheral embolus). Los pacientes ancianos; mayormente son los que presentan estos llamados síntomas atípicos o pocco comunes.

Pacientes con esta condición usualmente lucen algo grises con cierto pánico o cansancio. El sudor es muy común en ellos. En casos severos, el paciente estará ansioso, con la cara pálida y muy sudoroso. R.C. Shclant y R.W. Alexander, The Heart, 8va. ed., New York, Ed. McGraw-Hill, Inc., 1994, pág. 1114.

De otra parte, las enfermedades del esófago se caracterizan por la presencia de tres síntomas: Dysphagia, odynophagia y dolor en el pecho. La Dysphagia es dificultad al tragar; la Odynophagia, dolor al tragar severo y agudo. American College of Physicians, Gastroenterology and Hepatology, Philadelphia, American College of Physician, 1995, págs. 873 y 874.

En el caso de la esofagitis, los síntomas de esta condición son mayormente, dolor epigástrico o retroesternal, quemazón ("burning in quality"), que se precipita al doblarse la persona. El ("heartburn" o pyrosis) sensación de ardor procedente del estómago acompañado de erutos agrios, es característico en esta condición. R.C. Shclant y R.W. Alexander, ob. cit., pág. 464.

El estudio sintomatológico refleja que ambas condiciones poseen características muy parecidas, a saber, dolor epigrástrico o retroesternal, quemazón ("burning sensation")

y dolor en el pecho. Frente a esta realidad, es un imperativo de la buena práctica médica, cuanto menos, iniciar y practicar un diagnóstico diferencial para poder descartar la posibilidad de un infarto al miocardio.

La negligencia del Dr. Abréu Feshold es evidente. Testificó que llegó a su diagnóstico a base del malestar en el epigastrio, náuseas, dolor a la palpación, examen físico y al hecho de que el paciente Tirado Montes había ingerido varios tragos la noche anterior. Nunca consideró tuviese un infarto del miocardio en progreso, ni creyó necesario hacerle electrocardiograma ni pruebas dirigidas a descartar dicha condición. Aceptó que una persona mayor de cincuenta (50) años puede reflejar dolor en el epigastrio cuando sufre un infarto del miocardio; aún así no lo consideró por ser "altamente improbable". (T.E., 108).

La prueba pericial creída por el Tribunal de Instancia, estableció que los síntomas más característicos del infarto al miocardio son: dolores de pecho irradiados hacia el brazo izquierdo, palidez, sudor frío, dolores gastrointestinales, incluyendo náuseas y vómitos, presión alta o baja y palpitaciones con ritmo de galope. Los síntomas varían de un caso a otro y el dolor se refleja dependiendo de donde se localice el infarto. Se estableció, que una presión 140/105 era alta y reflejaba problemas en la presión sanguínea del corazón. Además, que en un paciente de mayor edad, fumador, con dolor en el epigastrio, náuseas, presión alta y sudoroso no debió descartarse un diagnóstico de un infarto al miocardio. Los peritos coincidieron en que el historial de paciente es indispensable para llegar a un diagnóstico adecuado. Un médico, además de escuchar las quejas del paciente debe estudiar su historial de salud y familiar.

Tirado Montes presentó síntomas de los cuales podía lógicamente colegirse que, en término de probabilidades, podía estar sufriendo una grave condición cardíaca. Su presión era alta y tenía dolor en el epigastrio; era un hombre de edad avanzada. Todo este marco exigía al profesional realizar un diagnóstico diferencial, dada la gran posibilidad de que existiese alguna condición cardíaca. No obstante lo anterior, el Dr. Abréu Feshold no ordenó análisis, ni un electrocardiograma, el cual es muy sensitivo para detectar un infarto al miocardio. R.C. Shclant y R.W. Alexander, ob. cit., pág. 116. No hizo preguntas sobre el historial de salud del paciente, si era fumador, diabético, si sufría de alta presión arterial, ni inquirió sobre el historial de enfermedad en su familia.

Bajo las normas antes expuestas, la forma del Dr. Abréu Feshold llevar los récord médico de sus pacientes, deja mucho que desear. Según su testimonio como norma general sólo escribe "lo que llamamos lo positivo, lo que puede manifestar, lo que me dice el paciente." (T.E., 97-98). 0 sea, si no lo encontró suduroso, no lo escribe; igual si no le falta el aire. (Id.). Ese enfoque limita grandemente la utilidad inmediata y futura del récord. Como sistema puede ser incompleto y poco confiable. Parte de la premisa de que el médico realizó un examen completo; no revela las preguntas y respuestas sobre historial familiar y otros hallazgos.

El historial del paciente es de vital importancia para realizar un diagnóstico temprano del infarto agudo del miocardio. Russell, Síndromes Isquémicos Agudos, Adult Clinical Cardiology Self Assesment Program, págs. 2.3-2.5.

La razón es sencilla. En casos como éste, el "[s]ervicio de urgencias debe estar capacitado para evaluar rápidamente a los pacientes con posible infarto de miocardio. Deben llevarse a cabo todos los esfuerzos necesarios para conseguir identificar a estos pacientes en cuanto entran en el departamento. Aquellos pacientes que presenten dolor u opresión torácica, molestias epigástricas o cualquier otro síntoma que sugiera un posible infarto de miocardio, deben contar con monitorización electrocardiográfica desde el momento de su ingreso. Deben identificarse los signos vitales y obtener rápidamente un electrocardiograma de 12 derivaciones. Un médico debe evaluar al paciente durante los primeros minutos después de su llegada. Id., pág. 2.5.

En resumen, ante el cuadro que presentaba la condición Tirado Montes, unido a su edad y otros factores, la buena práctica de la medicina exigía hacerle análisis de laboratorio y un electrocardiograma, entonces referirlo a un hospital para efectuarle dichas pruebas y otros exámenes que definitivamente pudieran descartar o confirmar un diagnóstico de infarto al miocardio.

Confirmaríamos.

ANTONIO S. NEGRON GARCIA

Juez Asociado

NOTAS AL CALCE de la Opinión Disidente del Juez Asociado señor Negrón García:

1. Bosch, Barcelona, (1969), pág. 18.

2. Requiere probar, a) la producción del daño; b) acto u omisión culposo o negligente y c) la existencia de un nexo causal entre el daño y la acción u omisión. Art. 1802 Código Civil, 31 LPRA sec. 5141.

3. La Sra. Eva Martí Méndez, hija Sara Tirado y nietos Flavio Christopher, Darek J. y Sarah T. Toro Tirado, lo demandaron, alegando que incurrió en negligencia y mala práctica de la medicina al realizar un examen superficial a Tirado Montes. Como resultado diagnosticó esofagitis y hernia al hiato, cuando en realidad sufría un infarto al miocardio que eventualmente le causó la muerte.

En su contestación, el Dr. Abréu Feshold negó haber incurrido en mala práctica y formuló demanda de tercero contra el Estado Libre Asociado. Adujo que el tratamiento méddico brindado a Tirado Montes en el Hospital de Area de Carolina no fue conforme la mejor práctica de la medicina y los estándares reconocidos. El 8 de mayo de 1992, la Sra. Martí Méndez y demás demandantes enmendaron su demanda para incluir al Estado como codemandado. Oportunamente éste negó toda responsabilidad.

Luego de varios trámites procesales y vista en su fondo, el ilustrado Tribunal de Instancia (Hon. Bárbara Sanfiorenzo Zaragoza), dictó sentencia declarando con lugar la demanda contra el Dr. Abréu Feshold. Desestimó las demandas contra el Estado Libre Asociado. Condenó al Dr. Abréu Feshold y su asegurador a satisfacer $254,000.00 por daños, sufrimientos y angustias mentales y honorarios.

A solicitud del Dr. Abréu Feshold acordamos revisar. Los errores giran en torno a la apreciación de la prueba, cuantía concedida e imposición de honorarios de abogados.

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