legeundersøkelse – Store medisinske leksikon (original) (raw)
Øyeleger har utstyr som gjør at de kan stille presise diagnoser.
Legeundersøkelse er en uspesifikk betegnelse på en leges undersøkelse av levende personer. Legeundersøkelsens innhold og omfang bestemmes av formålet med undersøkelsen. Typisk gjennomføres legeundersøkelser for å utrede symptomer, påvise sykdom, følge opp behandling eller påvise om gitte helsemessige krav til for eksempel yrkesutøvelse er oppfylt.
Legeundersøkelser varierer veldig etter formålet, den aktuelle problemstillingen, legens spesialisering, og tilgjengelig utstyr. Undersøkelsen kan være generell eller organspesifikk. En generell undersøkelse omfatter undersøkelse av flere organsystemer og dermed en mer helhetlig vurdering av pasientens helse. En organspesifikk undersøkelse omfatter én eller flere undersøkelser av ett organ. Eksempelvis vil en spesialist i allmennmedisin foreta en overfladisk øyeundersøkelse, mens en øyelege vil gå grundigere til verks med mer spesialisert utstyr.
Undersøkelsen kan være orienterende, eller grundig og omfattende. Forskjellen ligger i at en orienterende undersøkelse foregår ved få undersøkelser som tester organfunksjonen overordnet. Finner man utfall blir det naturlig å undersøke nærmere med mer spesialiserte undersøkelser. Å lytte til hjertet (auskultasjon) hører med i en orienterende undersøkelse av hjertet. Hører man en bilyd så blir det aktuelt å undersøke hjertet nærmere med for eksempel ekkokardiografi for grundig utredning.
Sykehistorien
Felles for de fleste legeundersøkelser er at de starter med at legen snakker med pasienten for å få et inntrykk av hva som ligger til grunn for ønsket om en undersøkelse. Dette kalles å ta opp sykehistorien (anamnesen).
En fullstendig sykehistorie, slik den fremkommer i fullstendige sykehusjournaler, omfatter
- en presis beskrivelse av pasientens problem (henvisningsårsak)
- sykdommer i slekt
- sosiale forhold (familie, jobb, skole)
- tidligere sykdommer
- detaljer om den aktuelle tilstanden og et sammendrag av den behandling pasienten har fått hittil
- opplysninger om naturlige funksjoner som matlyst, søvn, vannlating, avføring, seksuell funksjon og menstruasjon
- oppdatert medikamentliste
- allergier og da især medikamentallergier
Disse opplysningene sammenstilles med den kliniske undersøkelsen for å danne grunnlag for videre diagnostikk og behandling.
Klinisk undersøkelse
Perkusjon er en del legeundersøkelsen. Legen banker her med høyre langfinger på venstre langfinger som holdes inntil ryggen. Lydene som lages kan være med på å gi et inntrykk av for eksempel lungenes begrensning og om det er væske i lungesekken.
I undersøkelse av magen er det svært viktig med palpasjon, altså å kjenne på magen.
Med grunnlag i sykehistorien bestemmer legen hvor omfattende den kliniske undersøkelsen skal være. Selve undersøkelsen foretas etter en prosedyre som er tilpasset pasienten og situasjonen.
Ved en klinisk undersøkelse har legen flere undersøkelsesmetoder som kan anvendes der de er hensiktsmessige. Disse inkluderer:
- inspeksjon, inspectio: observasjon av pasienten som innebærer både en observasjon av kroppsoverflate og bevegelse
- palpasjon, palpatio: berøring, kjenne på pasienten; Dette kan gjøres for orientering til underliggende anatomi eller for nærmere undersøkelse av regionen hvor problemstillingen er.
- perkusjon, percussio: banking med fingeren for å lytte etter resonans fra kroppshuler og organer
- auskultasjon, auscultatio: lytting ved hjelp av stetoskop
- test av bevegelighet: foregår enten aktivt ved at pasienten gjennomfører bevegelsen selv, eller passivt ved at undersøker manipulerer en kroppsdel slik testen dikterer
- spesielle tester: et bredt repertoar av tester for spesifikke tilstander tilknyttet aktuelle region for plagene til pasienten
Underveis i undersøkelsen benytter undersøkeren flere sanser, særlig syn (inspeksjon) og hørsel (auskultasjon), men også luktesansen kan være viktig. Ved for eksempel leversvikt, uremi (nyresvikt) og diabeteskoma får utåndingsluften en spesiell lukt (foetor). Tidligere benyttet leger smakssansen ved diagnostikk av diabetes ved å konstatere at urinen smakte søtt.
En fullstendig klinisk undersøkelse ved innleggelse i sykehus omfatter vurdering av allmenntilstand, førlighet, bevissthetstilstand og måling av høyde og vekt. Dessuten vil man vanligvis måle temperatur, blodtrykk, puls- og respirasjonsfrekvens samt vurdere huden.
Deretter undersøker man kroppen ved å se etter ytre tegn (inspeksjon), kjenne etter underliggende strukturer (palpasjon) og lytte etter lyder fra indre organer som lungene, hjertet, blodårer og tarmer (auskultasjon). Legen kan også bruke fingrene til å tromme på huden over organer og kroppshuler for å vurdere resonansen (perkusjon). Perkusjon er med på å gi legen et bilde av organenes avgrensning og om det er tilkommet innhold som for eksempel betennelsesvæske i organet. Dette gjøres systematisk kroppsdel for kroppsdel.
Ved hjelp av enkle instrumenter, for eksempel lyspenn, reflekshammer og nåler, kan man vurdere nervesystemets funksjon. Ved hjelp av andre instrumenter, for eksempel rektoskop, oftalmoskop og otoskop, kan man se inn i kroppsåpningene samt øyne og ører.
Tilleggsundersøkelser
Etter at blodprøven er tatt og nålen trukket ut, holder blodprøvetakeren eller pasienten en bomullsdott (tupfer) over såret så det skal slutte å blø. Tupferen holdes så gjerne fast med en bandasje i noen timer i etterkant.
Den kliniske undersøkelsen suppleres nesten alltid med laboratorieundersøkelser av urin og blod eller med mer spesialiserte undersøkelser, for eksempel med billeddiagnostikk (røntgenundersøkelse, ultralyd, CT, MR ).
Det er også vanlig å undersøke celler og vev (histologiske eller cytologiske prøver) eller å gjennomføre fysiologiske undersøkelser, som EKG eller lungefunksjonsprøver (spirometri). Dessuten kan legen gjennomføre nevropsykologiske tester ved spørsmål om kognitiv svikt.
Journalføring
Etter undersøkelsen skal opplysninger fra anamnesen og den kliniske undersøkelsen samt funn ved tilleggsundersøkelser, legens vurdering og plan dokumenteres i pasientjournalen.