Medical record (original) (raw)
La història clínica és un document mèdic i legal que sorgeix del contacte entre el professional de la salut (metge, fisioterapeuta, odontòleg, psicòleg, infermer, podòleg, etc.) i el pacient, en el qual es recull la informació necessària per a la correcta atenció dels pacients. La història clínica és un document vàlid des del punt de vista clínic i legal, que recull informació de tipus assistencial, preventiu i social.
| Property | Value |
|---|---|
| dbo:abstract | La història clínica és un document mèdic i legal que sorgeix del contacte entre el professional de la salut (metge, fisioterapeuta, odontòleg, psicòleg, infermer, podòleg, etc.) i el pacient, en el qual es recull la informació necessària per a la correcta atenció dels pacients. La història clínica és un document vàlid des del punt de vista clínic i legal, que recull informació de tipus assistencial, preventiu i social. (ca) تُستخدم مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي والمخططات الطبية بشكل متبادل إلى حدٍ ما لوصف الوثائق المنهجية للسيرة المرضية للمريض ورعايته على مدار الوقت ضمن اختصاص أحد مقدمي الرعاية الصحية. يشمل السجل الطبي مجموعة متنوعة من أنواع «الملاحظات» التي أدخلها متخصصو الرعاية الصحية بمرور الوقت، وتسجيل الملاحظات وإدارة الأدوية والعلاجات، وأوامر إدارة الأدوية والعلاجات، ونتائج الاختبارات، والأشعة السينية، والتقارير، وما إلى ذلك. يُعد الاحتفاظ بسجلات طبية كاملة ودقيقة شرطًا لمقدمي الرعاية الصحية، ويُنفذ عادةً باعتباره شرطًا أساسيًا للترخيص أو الشهادة. تُستخدم المصطلحات في السجلات المكتوبة (الملاحظات الورقية) والمادية (أفلام الصور) والسجلات الرقمية الموجودة لكل مريض على حدة، ولكل مجموعة معلومات موجودة فيها. جرت العادة على تجميع السجلات الطبية والاحتفاظ بها من قبل مقدمي الرعاية الصحية، لكن التقدم في تخزين البيانات عبر الإنترنت أدى إلى تطوير سجلات الصحة الشخصية (بّي إتش آر) التي يحتفظ بها المرضى أنفسهم، وغالبًا ما تكون على مواقع ويب تابعة لجهات خارجية. هذا المفهوم مدعوم من قبل كيانات الإدارة الصحية الوطنية الأمريكية والرابطة الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية. في عام 2009، أذن الكونغرس بالتشريع المعروف باسم قانون تكنولوجيا المعلومات الصحية من أجل الصحة الاقتصادية والسريرية وموّله لتحفيز تحويل السجلات الطبية الورقية إلى مخططات إلكترونية. وفي حين أن العديد من المستشفيات ومكاتب الأطباء نجحت بتطبيق هذا المفهوم منذ ذلك الحين، فإن أنظمة شركات الصحة الإلكترونية لم تكن متوافقة دائمًا مع بعضها، وهناك أعداد لا تُحصى من المرضى الذين يخضعون لإجراءات متكررة -أو يفشلون في الحصول عليها نهائيًا- لأن أجزاء أساسية من تاريخهم الطبي مفقودة. نظرًا إلى أن العديد من الناس يعتبرون المعلومات الواردة في السجلات الطبية معلومات خاصة حساسة تغطيها احتمالية الخصوصية، فإن العديد من القضايا الأخلاقية والقانونية مسؤولة عن حمايتها، مثل الوصول إلى جهات خارجية والتخزين والتصرف المناسبَين. السجلات الطبية عمومًا هي ملك لمقدم الرعاية الصحية، ويُعتبر السجل الفعلي في معظم الولايات القضائية ملكًا للمريض الذي يمكن أن يحصل على نسخ منه عند الطلب. (ar) Krankengeschichte ist im Alltag ein Synonym für die Dokumentation zu früheren abgeschlossenen Fällen. Diese bildet für einen neuen Fall (Casus) desselben Patienten die Grundlage der Anamnese, d. h., sie ergänzt die vom Arzt zu Beginn der Behandlung im Gespräch erhobenen Informationen zum Gesundheitszustand des Patienten. Eine vollständige Krankengeschichte besteht aus Vorgeschichte (Anamnese), Befund (Status praesens), Nachträgen (weitere Untersuchungen und die wichtigsten Eintragungen über den Krankheitsverlauf mit Angaben über Art und Erfolg der Behandlung) und einer zusammenfassenden Schlussbetrachtung (Epikrise). Nach üblichem professionellem Sprachgebrauch in einer Einrichtung des Gesundheitswesens ist die Patientenakte die Gesamtheit aller dokumentierten Informationen über den aktuell behandelten Fall eines Patienten. Diese Dokumentation über den aktuellen Fall muss von der behandelnden Einrichtung des Gesundheitswesens vertreten werden. Für die Dokumentation zu früheren Fällen, die der Patient gegebenenfalls als Krankengeschichte mitbringt, sind jeweils die Ersteller der Originalunterlagen haftbar. Die Vollständigkeit der Krankengeschichte muss der Patient hingegen selbst vertreten. Diese Originalunterlagen verbleiben jeweils in der behandelnden Einrichtung. Der Patient hat das Recht, eine Kopie zu fordern. Die Kosten für die Herstellung muss der Patient tragen. Üblicherweise werden Unterlagen zur Krankengeschichte über einen oder mehrere frühere Fälle eines Patienten, also die aktuell gültige Krankenakte oder Patientenakte in Papierform und mit einzelnen Bildern oder Datenträgern – bestenfalls zusammengefasst als Elektronische Fallakte (EFA) – von jeder der betreffenden Einrichtungen des Gesundheitswesens einzeln der anfordernden Einrichtung und in der Regel leihweise zur Verfügung gestellt. Eine zentrale Archivierung der Krankengeschichte ist in Deutschland weder gesetzlich geregelt noch allgemein verfügbar. In Ländern mit staatlichem Gesundheitswesen, wie in Großbritannien oder in Ländern mit vollständiger Vernetzung der Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie in Schweden, werden Konzepte verfolgt, die zu einer besseren Informationsverfügbarkeit beitragen sollten. Eine internationale Norm ist aus keinem dieser Ansätze entstanden. Privatwirtschaftliche Ansätze zur Dokumentation der Krankengeschichte sind bisher nicht allgemein verbreitet und scheinen weniger erfolgreich zu sein. Für das Krankenversicherungswesen ist die im Rahmen der Gesundheitsprüfung zu klärende Frage nach Vorerkrankungen, sprich vor dem Eintritt in die Versicherung bestehenden Krankheiten von Bedeutung. (de) La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: * La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los veterinarios) * Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales. * Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; * Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad; * Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; * Tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: * Datos subjetivos proporcionados por el paciente * Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias * Diagnóstico * Pronóstico * Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad. (es) Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne : lettres, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, etc. (fr) The terms medical record, health record and medical chart are used somewhat interchangeably to describe the systematic documentation of a single patient's medical history and care across time within one particular health care provider's jurisdiction. A medical record includes a variety of types of "notes" entered over time by healthcare professionals, recording observations and administration of drugs and therapies, orders for the administration of drugs and therapies, test results, x-rays, reports, etc. The maintenance of complete and accurate medical records is a requirement of health care providers and is generally enforced as a licensing or certification prerequisite. The terms are used for the written (paper notes), physical (image films) and digital records that exist for each individual patient and for the body of information found therein. Medical records have traditionally been compiled and maintained by health care providers, but advances in online data storage have led to the development of personal health records (PHR) that are maintained by patients themselves, often on third-party websites. This concept is supported by US national health administration entities and by AHIMA, the American Health Information Management Association. Because many consider the information in medical records to be sensitive private information covered by expectations of privacy, many ethical and legal issues are implicated in their maintenance, such as third-party access and appropriate storage and disposal. Although the storage equipment for medical records generally is the property of the health care provider, the actual record is considered in most jurisdictions to be the property of the patient, who may obtain copies upon request. (en) La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare. La cartella clinica viene utilizzata presso vari , ad esempio presso gli ospedali. (it) 진료 기록(診療記錄), 진료록(診療錄)은 의료인의 판단에 의해 시간의 경과에 따라 특정 환자의 병력과 진료에 대한 체계적인 문서를 기술하는 용어이다. 진료 기록은 전통적으로 의료 제공자들이 모아서 관리해왔으나 온라인 데이터 스토리지가 진보하면서 개인 건강 기록(Personal health record, PHR)을 환자들이 직접 관리하게 하거나 제3사 웹사이트에 맡기는 형태로 발전하였다. (ko) 診療録（しんりょうろく）、カルテ（独: Karte）とは、医療に関してその診療経過等を記録したものである。 診療録は狭義には医師が記入するもののみを指す。広義の診療録には手術記録・検査記録・看護記録等を含め診療に関する記録の総称をいう。全体的な概念としては診療情報、または医療情報とも言われる。 なお、この項目では診療録に関することのみではなく診療記録や診療情報についても記述する。 (ja) Een medisch dossier is een verzameling van gegevens over een patiënt die een zorgverlener opstelt en bewaart. Het betreft hier vooral gegevens over klachten, diagnoses en behandelingen. Artsen gebruiken deze informatie om de juiste behandelingen uit te voeren, maar ook om relevante achtergrondinformatie over een patiënt te raadplegen. In Nederland zijn zorgverleners volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht om een dossier op te stellen. Een medisch dossier wordt sinds 1 januari 2020 20 jaar bewaard. Iedere zorginstelling maakt per patiënt haar eigen medisch dossier aan. Informatie hieruit mag alleen met andere zorginstellingen worden uitgewisseld na toestemming van de patiënt, tenzij een levensbedreigende situatie snel medisch handelen noodzakelijk maakt. Er is geen toestemming nodig als verschillende afdelingen binnen dezelfde zorginstelling het dossier willen raadplegen. Tegenwoordig worden medische dossiers veelal digitaal opgeslagen. Men spreekt dan van een elektronisch patiëntendossier. (nl) En patientjournal (ibland kallad medicinsk journal) är en sammanställning av handlingar som rör en patient. (sv) Prontuário médico é a soma das informações registradas a respeito de um paciente. Existem registros da prática datadas desde 1.600 a.c. pelos egípicios. O prontuário médico foi definido legalmente no Brasil em 2002: BRASIL. RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002, de 9 de Agosto de 2002. CFM (Conselho Federal de Medicina), Brasília-DF: "(...) o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo." (pt) Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов. (ru) 病历即醫療紀錄的集合，是民眾至醫療機構接受的所有醫事相關紀錄。 病歷資料來源基本上是由医务人员，如醫師、護理師、、、復健師、營養師等，在问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料。 病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对預後的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。 隨著資訊科技的進步，部份醫療院所開始導入電子病歷，醫務人員改以電腦或是PDA等裝置記錄病歷及開立藥方，X光片改以電腦檔案儲存。 (zh) |
| dbo:thumbnail | wiki-commons:Special:FilePath/US_Navy_041019-N-5821..._carrier_USS_Kitty_Hawk.jpg?width=300 |
| dbo:wikiPageExternalLink | https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/personalmedicalrecords.html http://biotech.law.lsu.edu/cases/medrec/42_USC_29dd-2.htm http://www.epic.org/privacy/medical/ http://www.ahima.org/ |
| dbo:wikiPageID | 1107036 (xsd:integer) |
| dbo:wikiPageLength | 42144 (xsd:nonNegativeInteger) |
| dbo:wikiPageRevisionID | 1098862623 (xsd:integer) |
| dbo:wikiPageWikiLink | dbr:Pregnancy dbr:Electronic_health_record dbr:Electronic_signature dbr:OpenNotes dbr:Biopsy dbr:Demographic dbr:Antimicrobial_resistance dbr:Personal_health_record dbr:Pharmaceutical dbr:Religion dbr:Respiratory_therapist dbr:United_Kingdom dbr:United_States dbr:United_States_Supreme_Court dbr:Vaccination dbr:Informed_consent dbr:Interpersonal_relationship dbr:Substance_intoxication dbr:Coma dbr:Complete_blood_count dbr:Mayo_Clinic dbr:Chief_complaint dbr:Genome-wide_association_study dbr:Nursing dbr:Obstetrics dbr:Operative_note dbr:Midwife dbr:Electronic_Medical_Record dbr:Electronic_Privacy_Information_Center dbr:Consent dbr:Continuity_of_Care_Record dbr:Operative_report dbr:Physician-patient_privilege dbr:Legal dbr:Legal_guardian dbr:Shortness_of_breath dbr:Community dbr:Emancipation_of_minors dbr:Employment dbr:Felony dbr:Hospital_information_system dbr:Pathology dbr:Patient dbr:Pedigree_chart dbr:Surgery dbr:Medical_findings dbr:Medical_law dbr:Admission_note dbc:Health_informatics dbr:Tobacco dbr:Data_Protection_Act_1998 dbr:Data_breach dbr:Washington,_D.C. dbr:Health_Information_Technology_for_Economic_and_Clinical_Health_Act dbr:Health_professional dbr:Ethical dbr:Law_of_Canada dbr:Alcohol_(drug) dbr:EKG dbr:European_Health_Insurance_Card dbr:Exercise dbr:Outsourcing dbr:Diet_(nutrition) dbr:Disease dbr:Family dbr:History_of_the_present_illness dbr:Electronic_medical_record dbr:Electronic_patient_record dbr:Medical_privacy dbr:Medical_record dbr:Psychiatry dbr:Right_to_know dbr:Harold_Shipman dbr:Health_Insurance_Portability_and_Accountability_Act dbr:Health_care dbr:Health_insurance dbr:Artificial_pacemaker dbr:Audit dbc:Medical_records dbc:Public_records dbr:Chemotherapy dbr:Bioethics dbr:Supreme_Court_of_Canada dbr:Physical_examination dbr:Spirometry dbr:Freedom_of_Information_Act_2000 dbr:Growth_landmarks dbr:HIPAA dbr:Illness dbr:Intensive_care_unit dbr:National_Health_Service dbr:New_Hampshire dbr:Capacity_(law) dbr:Race_(human_classification) dbr:Sexual_orientation dbr:X-ray dbr:XML dbr:Medical_history dbr:Longitudinal_study dbr:MedlinePlus dbr:SOAP_note dbr:Immune_system dbr:The_Checklist_Manifesto dbr:Radiology dbr:Progress_note dbr:ASTM dbr:Subpoena_duces_tecum dbr:Personal_Health_Information_Protection_Act dbr:Medical_specialist dbr:Time-out_(parenting) dbr:Legal_document dbr:Patient_record_access dbr:Health_care_providers dbr:Healthcare_professional dbr:Discharge_note dbr:AHIMA dbr:Advance_directive dbr:Labour_inspection dbr:Vital_signs_(medicine) dbr:Jaffe_v._Redmond dbr:Delivery_note dbr:On-service_note dbr:Postoperative_note dbr:Postpartum_note dbr:Preoperative_note dbr:Procedure_note dbr:File:US_Navy_041019-N-5821P-019_Airman...d_aircraft_carrier_USS_Kitty_Hawk.jpg dbr:File:Ward_clerk_Menn_Hospital_La_Junta_CO_(24648175876).jpg |
| dbp:wikiPageUsesTemplate | dbt:About dbt:Authority_control dbt:Citation_needed dbt:Col_div dbt:Colend dbt:Commons_category dbt:Globalize dbt:Portal dbt:Reflist dbt:Short_description dbt:Unreferenced_section dbt:Medicine dbt:Nursing dbt:Medical_records dbt:Telemedicine_navbox |
| dcterms:subject | dbc:Health_informatics dbc:Medical_records dbc:Public_records |
| rdf:type | owl:Thing yago:Abstraction100002137 yago:AdministrativeUnit108077292 yago:Department108114861 yago:Division108220714 yago:Group100031264 yago:Organization108008335 yago:WikicatHospitalDepartments yago:YagoLegalActor yago:YagoLegalActorGeo yago:YagoPermanentlyLocatedEntity yago:SocialGroup107950920 yago:Unit108189659 |
| rdfs:comment | La història clínica és un document mèdic i legal que sorgeix del contacte entre el professional de la salut (metge, fisioterapeuta, odontòleg, psicòleg, infermer, podòleg, etc.) i el pacient, en el qual es recull la informació necessària per a la correcta atenció dels pacients. La història clínica és un document vàlid des del punt de vista clínic i legal, que recull informació de tipus assistencial, preventiu i social. (ca) Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne : lettres, notes, compte rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, etc. (fr) La cartella clinica è il documento o l'insieme dei documenti che raccolgono le informazioni di tipo medico ed infermieristico necessarie a rilevare il percorso diagnostico-terapeutico di un paziente, al fine di determinare le cure da somministrare. La cartella clinica viene utilizzata presso vari , ad esempio presso gli ospedali. (it) 진료 기록(診療記錄), 진료록(診療錄)은 의료인의 판단에 의해 시간의 경과에 따라 특정 환자의 병력과 진료에 대한 체계적인 문서를 기술하는 용어이다. 진료 기록은 전통적으로 의료 제공자들이 모아서 관리해왔으나 온라인 데이터 스토리지가 진보하면서 개인 건강 기록(Personal health record, PHR)을 환자들이 직접 관리하게 하거나 제3사 웹사이트에 맡기는 형태로 발전하였다. (ko) 診療録（しんりょうろく）、カルテ（独: Karte）とは、医療に関してその診療経過等を記録したものである。 診療録は狭義には医師が記入するもののみを指す。広義の診療録には手術記録・検査記録・看護記録等を含め診療に関する記録の総称をいう。全体的な概念としては診療情報、または医療情報とも言われる。 なお、この項目では診療録に関することのみではなく診療記録や診療情報についても記述する。 (ja) En patientjournal (ibland kallad medicinsk journal) är en sammanställning av handlingar som rör en patient. (sv) 病历即醫療紀錄的集合，是民眾至醫療機構接受的所有醫事相關紀錄。 病歷資料來源基本上是由医务人员，如醫師、護理師、、、復健師、營養師等，在问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料。 病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对預後的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的反映。 隨著資訊科技的進步，部份醫療院所開始導入電子病歷，醫務人員改以電腦或是PDA等裝置記錄病歷及開立藥方，X光片改以電腦檔案儲存。 (zh) تُستخدم مصطلحات السجل الطبي والسجل الصحي والمخططات الطبية بشكل متبادل إلى حدٍ ما لوصف الوثائق المنهجية للسيرة المرضية للمريض ورعايته على مدار الوقت ضمن اختصاص أحد مقدمي الرعاية الصحية. يشمل السجل الطبي مجموعة متنوعة من أنواع «الملاحظات» التي أدخلها متخصصو الرعاية الصحية بمرور الوقت، وتسجيل الملاحظات وإدارة الأدوية والعلاجات، وأوامر إدارة الأدوية والعلاجات، ونتائج الاختبارات، والأشعة السينية، والتقارير، وما إلى ذلك. يُعد الاحتفاظ بسجلات طبية كاملة ودقيقة شرطًا لمقدمي الرعاية الصحية، ويُنفذ عادةً باعتباره شرطًا أساسيًا للترخيص أو الشهادة. (ar) Krankengeschichte ist im Alltag ein Synonym für die Dokumentation zu früheren abgeschlossenen Fällen. Diese bildet für einen neuen Fall (Casus) desselben Patienten die Grundlage der Anamnese, d. h., sie ergänzt die vom Arzt zu Beginn der Behandlung im Gespräch erhobenen Informationen zum Gesundheitszustand des Patienten. Für das Krankenversicherungswesen ist die im Rahmen der Gesundheitsprüfung zu klärende Frage nach Vorerkrankungen, sprich vor dem Eintritt in die Versicherung bestehenden Krankheiten von Bedeutung. (de) La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: (es) The terms medical record, health record and medical chart are used somewhat interchangeably to describe the systematic documentation of a single patient's medical history and care across time within one particular health care provider's jurisdiction. A medical record includes a variety of types of "notes" entered over time by healthcare professionals, recording observations and administration of drugs and therapies, orders for the administration of drugs and therapies, test results, x-rays, reports, etc. The maintenance of complete and accurate medical records is a requirement of health care providers and is generally enforced as a licensing or certification prerequisite. (en) Een medisch dossier is een verzameling van gegevens over een patiënt die een zorgverlener opstelt en bewaart. Het betreft hier vooral gegevens over klachten, diagnoses en behandelingen. Artsen gebruiken deze informatie om de juiste behandelingen uit te voeren, maar ook om relevante achtergrondinformatie over een patiënt te raadplegen. In Nederland zijn zorgverleners volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht om een dossier op te stellen. Een medisch dossier wordt sinds 1 januari 2020 20 jaar bewaard. (nl) Prontuário médico é a soma das informações registradas a respeito de um paciente. Existem registros da prática datadas desde 1.600 a.c. pelos egípicios. O prontuário médico foi definido legalmente no Brasil em 2002: BRASIL. RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002, de 9 de Agosto de 2002. CFM (Conselho Federal de Medicina), Brasília-DF: (pt) Медицинская карта — медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». (ru) |
| rdfs:label | سجل طبي (ar) Història clínica (ca) Krankengeschichte (de) Historia clínica (es) Dossier médical (fr) Cartella clinica (it) Medical record (en) 진료 기록 (ko) 診療録 (ja) Medisch dossier (nl) Prontuário médico (pt) Patientjournal (sv) Медицинская карта (ru) 病历 (zh) |
| owl:sameAs | freebase:Medical record wikidata:Medical record dbpedia-ar:Medical record dbpedia-az:Medical record dbpedia-bg:Medical record dbpedia-ca:Medical record dbpedia-de:Medical record dbpedia-es:Medical record dbpedia-fa:Medical record dbpedia-fi:Medical record dbpedia-fr:Medical record dbpedia-gl:Medical record dbpedia-he:Medical record http://hi.dbpedia.org/resource/चिकित्सा_अभिलेख http://hy.dbpedia.org/resource/Բժշկական_քարտ dbpedia-it:Medical record dbpedia-ja:Medical record dbpedia-kk:Medical record dbpedia-ko:Medical record dbpedia-nl:Medical record dbpedia-pt:Medical record dbpedia-ru:Medical record dbpedia-sk:Medical record dbpedia-sv:Medical record dbpedia-th:Medical record http://uz.dbpedia.org/resource/Ambulatoriya_kartasi dbpedia-vi:Medical record dbpedia-zh:Medical record https://global.dbpedia.org/id/LkMv |
| prov:wasDerivedFrom | wikipedia-en:Medical_record?oldid=1098862623&ns=0 |
| foaf:depiction | wiki-commons:Special:FilePath/US_Navy_041019-N-5821...d_aircraft_carrier_USS_Kitty_Hawk.jpg wiki-commons:Special:FilePath/Ward_clerk_Menn_Hospital_La_Junta_CO_(24648175876).jpg |
| foaf:isPrimaryTopicOf | wikipedia-en:Medical_record |
| is dbo:wikiPageDisambiguates of | dbr:Record |
| is dbo:wikiPageRedirects of | dbr:Patient_record dbr:Nursing_record dbr:Medical_records_department dbr:Medical_records dbr:Medical_Records_Department dbr:Ward_clerk_(hospital) dbr:Case_notes dbr:Health_record dbr:Health_records dbr:Health_records_personnel dbr:RCRs dbr:Retrospective_chart_review dbr:Retrospective_chart_reviews dbr:Patient_data dbr:Nursing_records dbr:Medical_Records dbr:Medical_chart |
| is dbo:wikiPageWikiLink of | dbr:Robyn_Kruk dbr:Royal_Adelaide_Hospital dbr:Electronic_health_record dbr:List_of_causes_of_death_by_rate dbr:Merative dbr:OpenNotes dbr:Patient_record dbr:Privacy_in_education dbr:Blind_Spot_(2018_film) dbr:Breast_reduction dbr:Human_Research_Program dbr:Patient_Safety_and_Quality_Improvement_Act dbr:Patient_portal dbr:Personal_information_management dbr:Revco dbr:Robert_Kastenmeier dbr:DOCLE dbr:United_States_Public_Health_Service_Commissioned_Corps dbr:International_Board_of_Medicine_and_Surgery dbr:Intersex_human_rights dbr:The_Health_Improvement_Network dbr:Nursing_documentation dbr:Prescription_analytics dbr:Real-time_database dbr:Nursing_record dbr:Covina_massacre dbr:Cruise_Confidential dbr:Mary_Puckey dbr:Mass_surveillance_in_the_United_States dbr:Medical_billing dbr:SERV_(charity) dbr:Gello_Expression_Language dbr:General_Practice_Extraction_Service dbr:Naranjo_algorithm dbr:R_v_O'Connor dbr:Walk-in_clinic dbr:Client_confidentiality dbr:Clinical_Document_Architecture dbr:Electronic_health_record_confidentiality dbr:Freewheelers_EVS dbr:Concept_processing dbr:Continuity_of_Care_Record dbr:Cross_Enterprise_Document_Sharing dbr:Dan_Roden dbr:Milan_Puskar_Health_Right dbr:Operative_report dbr:Lloydminster dbr:Clinical_coder dbr:Compartmentalization_(information_security) dbr:Emergency_nursing dbr:Hospital_information_system dbr:Ian_Tait dbr:Identity_theft_in_the_United_States dbr:Medical_practice_management_software dbr:Past_medical_history dbr:Protected_health_information dbr:Total_Information_Awareness dbr:Medical_law dbr:Medical_scribe dbr:Medvedev_modernisation_programme dbr:Auguste_Deter dbr:Australian_Human_Rights_Commission dbr:BHIE dbr:BankID dbr:CARES_Act dbr:COVID-19 dbr:Admission,_discharge,_and_transfer_system dbr:Admission_note dbr:Data_anonymization dbr:Data_re-identification dbr:Gingival_and_periodontal_pocket dbr:HealthConnect dbr:Health_2.0 dbr:Health_and_appearance_of_Michael_Jackson dbr:Health_informatics dbr:Health_informatics_in_China dbr:Health_information_on_the_Internet dbr:Health_information_technology dbr:Healthcare_Effectiveness_Data_and_Information_Set dbr:Healthcare_in_the_Netherlands dbr:2022_California_Proposition_1 dbr:American_Animal_Hospital_Association dbr:American_Health_Information_Management_Association dbr:EBay dbr:EOS_Group dbr:Dietitian dbr:Differential_diagnosis dbr:Disaster_Mortuary_Operational_Response_Team dbr:Government_by_algorithm dbr:History_of_the_present_illness dbr:KMEHR dbr:Kaiser_Oakland_Medical_Center dbr:Left_without_being_seen dbr:Legal_nurse_consultant dbr:List_of_MeSH_codes_(L01) dbr:List_of_MeSH_codes_(N04) dbr:List_of_MeSH_codes_(N05) dbr:Medical_diagnosis dbr:Paul_M._Fleiss dbr:Medical_privacy dbr:Medical_record dbr:Record dbr:Right_to_know dbr:Health_Insurance_Portability_and_Accountability_Act dbr:International_Certificate_of_Vaccination_or_Prophylaxis dbr:January–March_2022_in_science dbr:Jean-Luc_Delarue dbr:Ted_M._Warshafsky dbr:Cray_Urika-GD dbr:The_Colony_(American_season_1) dbr:Arden_syntax dbr:Adoption_home_study dbr:John_Fetterman dbr:Home_health_care_software dbr:Tokenization_(data_security) dbr:Telehealth dbr:Dissociative_identity_disorder dbr:Physical_examination dbr:ISO/TC_215 dbr:Identity_theft dbr:Michael_Richards dbr:National_Academy_of_Medicine dbr:Nephrotic_syndrome dbr:Certification_Commission_for_Healthcare_Information_Technology dbr:The_Black_Book_(Rankin_novel) dbr:Medical_certificate dbr:Medical_history dbr:Medical_information dbr:Medical_records_department dbr:Medicine dbr:SOAP_note dbr:Secrecy dbr:Vital_signs dbr:Rourke_Baby_Record dbr:Chart_(disambiguation) dbr:ICPC-2_PLUS dbr:IMedicor dbr:Immunity_passport dbr:Progress_note dbr:Exceptional_Family_Member_Program dbr:Pill_mill dbr:Smart_card dbr:Personal_health_application dbr:Personal_identity_number_(Sweden) dbr:Outpatient_department dbr:Medical_records dbr:Medical_Records_Department dbr:The_House_of_God dbr:Ward_clerk_(hospital) dbr:Case_notes dbr:Health_record dbr:Health_records dbr:Health_records_personnel dbr:RCRs dbr:Retrospective_chart_review dbr:Retrospective_chart_reviews dbr:Patient_data dbr:Nursing_records dbr:Medical_Records dbr:Medical_chart |
| is foaf:primaryTopic of | wikipedia-en:Medical_record |
